利培酮合并帕罗西汀治疗难治性抑郁症

张 娟 杨雀屏 张 恒 周莉莉 袁周玲 吴震卿

所谓难治性抑郁症的概念:Souery等提出,如果用两种不同类型的抗抑郁药足量、足疗程治疗且依从性好,病人仍然无效称为难治性抑郁症;如果用一种抗抑郁药足量、足疗程治疗且依从性好,病人依然无效或带药复燃,在广义上也称为难治性抑郁症。

针对难治性抑郁症的治疗策略有多种,临床医生常用的两种方法:①增大剂量,对于难治性抑郁症来说一般的治疗剂量恐怕难以满足其胃口,增大原有药物的剂量不失为一种好的选择,少数患者甚至需要达到最高剂量才能奏效,当然增大剂量的前提是保证患者安全性和耐受性;②换药,即经足剂量、足疗程治疗而确实无效的同类药物,应尽可能的换用不同作用机制的药物足剂量、足疗程治疗。有相当部分的难治性抑郁症患者经过上述一种或两种处理措施后可以达到满意的治疗效果。国外有文献报道,利培酮合并选择性 5-HT再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRI)治疗难治性抑郁症,有较好效果,现就利培酮合并帕罗西汀治疗中国汉族人难治性抑郁症的疗效和不良反应进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 为我院 2008年12月— 2010年 11月门诊及住院患者,纳入标准:①均符合中国精神障碍分类与诊断标准第 3版(CCMD-3)抑郁症的诊断标准;②经过 2种不同药理机制的抗抑郁剂(其中一种不是选择性 5-羟色胺再摄取阻滞剂类,SSRIs)足剂量、足疗程(大于 6周)治疗;③汉密尔顿抑郁量表 (HAMD,21)前 17项评分≥ 18分 ,汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分≥14分;④心电图及肝、肾功能正常;⑤年龄18～ 60岁;⑥所有患者均知情同意,签署知情同意书。排除伴有严重躯体疾病及脑器质性疾病者,妊娠、哺乳期妇女,药物过敏者,继发于其他精神疾病的难治性抑郁症患者。

研究样本共 56例,使用抛硬币法随机平分为两组。单用组 28例 ,男 15例 ,女 13例;年龄 18～ 54岁 ,平均 (33.6±9.3)岁;病程 1～ 13年,平均 (8.9± 3.7)年;HAMD评分(37.12±8.13)分,HAM A评分(21.17±4.84)分。 合用组 28例 ,男 16例 ,女 12例;年龄 20～ 58岁 ,平均 (34.9± 11.6)岁;病程 1～ 15年 ,平均 (8.4± 4.4)年 ;HAM D评分 (32.18±7.97)分,HAM A评分(22.08±4.12)分。以上各项两组间差异均无显著性(P＞ 0.05)。

1.2 方法 对入院前曾用药者至少经 1周清洗期进入研究观察期,无用药者直接进入研究。两组服用帕罗西汀起始剂量均为 20mg/d。合用组同时于晚间加服利培酮,起始剂量为2mg/d。1周后单用组帕罗西汀加至 40mg/d,合用利培酮组的帕罗西汀剂量维持不变,总疗程 12周,两组均有部分病例曾短期使用苯二氮卓类药物。

采用 HAM D、HAM A及 TESS评定疗效及不良反应,在治疗前及治疗后 1、2、4、6、12周分别进行评定。在治疗前及治疗中测血常规、尿常规,肝肾功能,心电图。评定一致性值,Kappa值=0.91。评定疗效以 HAMD减分率作为标准,≥75%为痊愈,≥50%为显著进步,≥25%进步,＜25%为无效。

1.3 数据处理 采用 Windows SPSS 10.0软件包进行卡方检验和t检验。

2 结 果

2.1 两组 HAM D和 HAM A评分比较 见表 1。

两组治疗前 HAMD和 HAM A评分组间比较 ,差异均无显著性(P＞0.05);治疗后均显著降分(P＜0.01)。两组间评分比较,HAM A评分治疗 1、2周有显著性差异 (P＜0.05);治疗 4、6、12周比较均有非常显著性差异(P均 ＜0.01);HAM D评分自治疗 2周比较有显著性差异 (P＜0.05),治疗 4、6、12周比较均有显著性差异(P均 ＜0.01)。表明合用组抗焦虑、抗抑郁效果明显优于单用组,且起效快。

2.2 两组临床疗效比较 治疗 12周后,合用组痊愈 7例,显著进步 4例,进步 6例,无效 11例 ,有效率 60.7%;单用组分别为 2、2、5及 19例,有效率 32.1%。两组间比较以合用组显著较好(P＜0.05)。

2.3 两组不良反应比较 治疗后第 1、2、4、6、8周末,进行两组间 TESS评分均无显著性差异(P均＞0.05)。实验室检查均未发现明显改变。单用组有不良反应 9例,其中口干 3例,恶心呕吐、头晕各 2例,困倦、便秘各 1例。合用组不良反应有11例 ,其中口干 4例,恶心呕吐、头晕各 2例 ,困倦、视力模糊、便秘各 1例。不良反应均为轻度,于治疗 1周出现,治疗2、3周逐渐自行缓解。

表 1 HAMD和 HAM A评分比较()

表 1 HAMD和 HAM A评分比较()

注:与治疗前比较,**P＜0.01

量 表 组 别 治疗前 治疗 1周 治疗 2周 治疗 4周 治疗 6周 治疗12周HAM D 合用组 (n=28) 30.75± 5.69 24.08± 4.64** 16.65± 3.69** 12.59± 2.92** 9.92± 2.01** 7.31± 1.87**单用组 (n=28) 29.95± 6.48 23.02± 5.01** 19.21± 4.31** 16.32± 3.41** 14.51± 3.61** 9.61± 2.74**t 0.4909 0.8214 2.3875 4.3965 5.8782 3.6688 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 HAM A 合用组 (n=28) 21.62± 5.89 16.47± 4.01** 13.34± 3.51** 11.73± 2.54** 8.67± 3.04** 5.03± 1.71**单用组 (n=28) 20.92± 7.21 19.02± 2.98** 15.13± 2.62** 14.80± 3.76** 11.92± 3.58** 7.38± 2.76**t 0.3979 2.4148 2.1625 3.5801 3.6617 3.8299 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表 2 两组 TESS评分比较()

表 2 两组 TESS评分比较()

组 别 治疗 1周末 治疗 2周末 治疗 4周末 治疗 6周末 治疗 8周末合用组 7.15± 3.27 6.74± 4.18 6.07± 3.23 5.78± 3.34 4.86± 2.87单用组 6.72± 3.08 6.29± 3.33 5.76± 3.24 5.20± 2.95 4.80± 2.36

3 讨 论

难治性抑郁症是指本次发病至少经过 2种或 2种以上作用机制不同的抗抑郁剂足量、足疗程治疗(足量是指最大推荐剂量的 2/3以上,足疗程指以上每种药物治疗时间≥6周),抑郁症状无明显缓解者,其在抑郁症中约占 30%[1]。对于难治性抑郁症,在治疗原则上往往采取联合用药的原则。联合的药物主要是包括抗癫痫药物、甲状腺素、非典型抗精神病药物等,这种治疗方案是目前认为比较行之有效的方法[2-3]。

Tohen等[4]曾用新型抗精神病药奥氮平合并氟西汀治疗难治性抑郁做双盲研究,发现合并治疗比单用奥氮平或单用氟西汀疗效好,且起效迅速。利培酮属新型非典型性抗精神病药物,对 5-HT2受体有阻滞作用,用于抑郁症治疗后,5-HT1α受体由于 5-HT2受体的阻滞作用而得以活化而起到抗抑郁和抗焦虑作用,与此同时,由于 5-HT2受体的阻断,在一段时间后会发生受体的上调,这种上调也与抗抑郁有关,说明抑郁症的发生与中枢 5-HT有着密切的关系[5]。其次,利培酮对中脑边缘系统有选择性作用,尤其是对该区域的 D1或 D4受体,同时引起前额叶的多巴胺 /去甲肾上腺素的释放,以及和 /或 5-HT2ac的拮抗是其治疗抑郁症的机制[6]。帕罗西汀与其他 SSRI比较 ,帕罗西汀在体内抑制 5-HT重摄取的能力最强[7],本研究结果显示,帕罗西汀合并利培酮治疗抑郁的 HAMD、HAM A评分与单用帕罗西汀比较,从第 2周末开始差异有统计学意义(P＜0.05),从第 4周末至第 12周末差异一直有非常显著的统计学意义。研究组起效较对照组快,显示帕罗西汀联用利培酮有抗抑郁效应,而且疗效强于单独应用,起效时间好于帕罗西汀组。

两组 TESS评分各时期差异无统计学意义(P＞0.05),证明联合疗法不增加不良反应。因此,帕罗西汀联用利培酮治疗抑郁症是值得推荐的治疗方法之一。

[1]Amsterdam J D,Hornig-Rohan M.Treatment algorithms in treatment-resistant depression[J].Psychiatr Clin North AM,1996,19:371-386

[2]Rothschild A J.Manag ement of psychotic,treatment resistant depression[J].Psychiatr Clin North Am,1996,19(2):236-237

[3]Frye M A,Ketter T A,Altshuler L L,et al.Clozapine in bipolar disorder:Tyreatment implications for other atypical antipsychotics[J].J Affectiv e Disorder,1998,48(2-3):89-91

[4]Tohen M,Shelton R,Tollefson G D,et al.Olanzapine plus fluoxetine:double2blind and open2label results in treatment-resistant major depres2sive disorder[J].Presented at the 12th annual meeting of the European College of Neuropsychopharmacology,London England,1999:212-215

[5]Bersani Gand Pozzi F.5- HT2 receptor antagomsin in dysthymic disorder[J].Acta Psychiatr Scand,1991,83(4):8-11

[6]Tollefson G D.A double 2 blind,controlled comparison of the novel antipsychotic olanzapine versus haloperidol or placebo on anxious and depressiv e symptoms accompanying schizophrenia[J].Biol Psychiatry,1998,43(11):10-20

[7]姚芳传.情感性精神障碍 [M].长沙:湖南科学技术出版社,1998:56-60