克-雅脑病二例

刘志艳，葛朝明，蔡宏斌

克-雅脑病二例

刘志艳，葛朝明，蔡宏斌

本文报道了我院收治的2例克-雅脑病 (CJD)患者，其中1例无明显进行性痴呆过程，4 d内快速进展至无动性缄默，脑电图出现周期性发放的三相波，脑脊液14-3-3蛋白检测阳性。另1例表现以认知障碍及精神症状为主，脑电图各导可见周期性、同步发放癫痫样放电。2例颅脑弥散加权成像 (DWI)示大脑皮质均出现典型的彩带征。按照CJD诊断标准2例均诊断为可能型CJD。

克-雅脑病;脑电图;磁共振成像;诊断

克-雅脑病 (Creutzfeldt-Jakob disease，CJD)是一种朊病毒感染性罕见致死性脑病，分布于世界各地，其临床表现为进行性痴呆、共济失调、肌阵挛、视力障碍、锥体系及锥体外系受损等多种症状。本文就我科收治的2例CJD患者的临床资料报道如下。

1 病例简介

病例1，男，回族，年龄62岁，长期食用牛羊肉，患者主因“进行性精神、意识障碍伴抽搐10 d”于2011-10-24来我院就诊。患者10 d前由于亲人患病而出现情绪低落、头晕、走路不稳、言语不清、反应迟缓等症状，于外院治疗4 d逐渐出现幻觉、妄想、躁狂、恐惧等精神症状，并快速进展至不能行走、意识模糊、大小便失禁、四肢间断肌阵挛发作，给予改善循环、营养神经等治疗，患者病情持续加重。体格检查:生命体征平稳，意识不清，呼之不应，对光、声、刺痛有强烈惊恐及防御反应，无言语及目的性动作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，口角无歪斜，颈软，双肺呼吸音粗。双上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，四肢肌张力增高，腱反射活跃，右侧Babinski征阳性。辅助检查:血常规白细胞计数 13.25×109/L;肝肾功能、电解质、血糖正常;免疫全项正常;脑脊液压力正常，白细胞计数12×106/L，生化正常，治疗半个月后复查脑脊液压力、常规、生化均正常。心电图正常;X线胸片:双侧慢性支气管炎;腹部B超示:脂肪肝、左肾囊肿。颅脑电子计算机体层扫描血管造影 (CTA):先天性右侧椎动脉及左侧大脑前动脉A1段变细。颅脑MRI:双侧半卵圆中心白质多发脱髓鞘改变。入院4 d后复查颅脑MRI:双侧侧脑室周围白质脱髓鞘改变;DWI:双侧尾状核及右侧大脑半球皮质信号弥漫性增高。入院20 d后复查颅脑MRI:双侧侧脑室周围白质脱髓鞘改变;DWI:双侧尾状核及右侧大脑半球皮质信号弥漫性增高，与入院4 d时颅脑MRI比较病灶面积增大 (见图1)。脑电图:以低-中幅α节律为主，伴有各导联慢波短程发放。入院7 d后复查脑电图:以慢波为主，右侧颞区偶见尖-慢复合波。入院18 d后再查脑电图:各导可见尖波及2.0～2.5 c/s尖慢综合波以及少量不规则三相波呈持续、周期同步发放。入院1个月后再查脑电图:各导可见高电压尖波及1.0～1.5 c/s尖慢综合波以及三相波呈持续、周期性发放 (见图2)。入院诊断:CJD?临床给予激素、B族维生素、保护胃黏膜、改善循环、营养神经、抗癫痫、镇静、抗病毒、抗感染、保肝等对症支持治疗，治疗后惊恐、肌阵挛现象较前减轻，但将抗癫痫药物减量或停用后患者症状再次出现，与入院时比较无变化。建议患者行脑组织活检明确颅内病变性质，家属拒绝并自动出院，出院后1个月行脑脊液14-3-3蛋白检测阳性。

病例2，男，回族，年龄65岁，长期食用牛羊肉，患者主因“进行性智能减退3个月，加重伴出现视幻觉10 d”于2011-11-28来我院就诊。患者于3个月前无明显诱因出现记忆力下降，不能独自回家，反应迟钝，注意力不集中，夜间休息差，情绪波动较大，坐立不安，上述症状逐渐加重，于10 d前出现视幻觉，夜间持续无目的来回走动。体格检查:生命体征平稳，意识清楚，精神差，查体合作，言语流利，计算力、记忆力、判断力、注意力下降，定向力正常，其余神经系统查体未见阳性体征。辅助检查:血常规、肝肾功能、电解质、血糖正常;免疫全项正常;脑脊液压力、常规、生化正常。心电图正常。颅脑DWI:见双侧额、顶、颞、枕叶皮质多发沿脑回走形的异常高信号 (见图3)，未见强化效应;灌注检查可见双侧顶枕叶皮质区脑血容量(CBV)、脑血流量 (CBF)降低 (见图4);波谱示枕叶弥散高信号病灶区NAA峰值明显下降，CHO峰值尚可 (见图5)。脑电图:各导可见频繁的尖波及1.5～2.0 c/s尖慢综合波呈间歇性、周期性的同步发放 (见图6)。入院诊断:CJD?临床给予抗精神病药物、改善循环、营养脑神经等对症支持治疗，治疗后患者视幻觉较前减轻，认知功能受损未见改善，家属拒绝行脑脊液14-3-3蛋白检测及住院监测脑电图、颅脑MRI等检查，自动出院。

图1 颅脑DWI序列见双侧尾状核及右侧大脑半球皮质信号弥漫性增高Figure 1 Brain DWI showing bilateral caudate nucleus and signal of right hemisphere cortex increasing diffusely

图2 脑电图示尖慢综合波及三相波呈持续、周期性发放Figure 2 EEG showing sharp-slow waves and triphasic waves persistently and periodically released

图3 颅脑DWI见双侧额、顶、颞、枕叶皮质多发沿脑回走形的异常高信号，即彩带征Figure 3 Brain DWI showing abnormally high signal of bilateral frontal，parietal，temporal region，occipital lobe cortex，namely color-belt sign

图5 波谱示枕叶弥散高信号病灶区NAA峰值明显下降，CHO峰值尚可Figure 5 Spectrum demonstrating the peak of NAA dropped significantly and CHO kept normally on the high signal area of occipital lobe lesions

2 讨论

CJD是20世纪20年代由Creutzfeldt和Jokob两位神经病理学家首次描述和报道，也有人将此病称为传染性痴呆症。它是自身朊蛋白 (PrP)发生基因突变、翻译错误或感染了外源性PrP后转变为不溶性的PrP即PrPsc，而引起的一种发病率极低 (每年约1/100万)的疾病［1］。

CJD共分为4种类型:(1)散发型CJD(sporadic CJD，sCJD)，约占CJD的90%，平均发病年龄为65岁;(2)传染型CJD又称医源型CJD，传播方式不一，目前发现人与人的传播方式主要为使用被污染的人脑垂体生长激素、移植器官、腺体、血液或血液制品;(3)遗传型CJD，由PrP基因异常引起的遗传性疾病，占10%～15%;(4)变异型CJD(variant CJD，vCJD)，与疯牛病原因子 (BSE)密切相关［2］。

sCJD典型的镜下改变是海绵状变性、萎缩、神经细胞丧失和星形胶质细胞增生。海绵状改变 (神经空泡形成)通常在大脑皮质、纹状体和小脑的分子层最为突出。5%～10%的sCJD还可见淀粉样斑块［3］。采用免疫印迹法利用抗PrP特异性抗体来检测脑组织及其他组织、体液中致病因子PrPsc的存在，采用免疫组化法对sCJD患者进行研究，发现有典型脑电图改变和肌阵挛的患者的丘脑网状核表达微量清蛋白的抑制性神经元显著减少［4］。

脑脊液14-3-3蛋白水平评估对sCJD的诊断也有帮助，14-3-3蛋白是高度糖化磷酸丝氨酸黏合蛋白。单纯14-3-3蛋白阳性也可见于脑转移瘤、单疱脑炎、缺氧性脑病和急性脑梗死等疾病。但对于进展性痴呆的患者，排除上述疾病后，脑脊液14-3-3蛋白阳性强烈提示CJD的诊断［5］。近年来人们开始关注tau蛋白在CJD诊断中的意义，Goodall等［6］发现tau蛋白在CJD鉴别诊断中的作用并不低于14-3-3蛋白。不同类型的CJD t-tau、p-tau蛋白增高程度不同，sCJD t-tau蛋白含量大于p-tau蛋白，而 vCJD 相反［7］。

脑电图是sCJD诊断过程的一部分，发病早期出现非特异改变，如弥漫性慢波和额部节律性delta活动;中期和晚期在弥漫性慢波背景上间隔0.5～2.5 s重复出现周期性尖慢综合波(periodic sharp wave complexe，PSWC)，为此病特征性改变。PSWC常提示sCJD病情进展，但仅在临床症状起始8～12周后才有明显改变，少数病例则出现得更晚，Jung等［8］用独立成分分析对6例sCJD患者产生PSWC的偶极子源的定位研究发现，除额叶皮质外，基底核和丘脑也参与PSWC的产生。

在观察大脑皮质受累方面，DWI和液体衰减反转恢复明显优于其他序列，典型DWI的表现是双侧沿皮质沟回走形的花瓣样改变 (彩带征)和 (或)基底核的异常高信号。DWI发现的信号异常部位与出现PSWC的部位相符［9］，也与神经病理改变最严重、最有特征性的部位相关［10］。Martin 等［11］研究认为，DWI异常信号在sCJD诊断中特异度高达93.8%，灵敏度为92.3%。Cohen等［12］分析55例sCJD患者的DWI，发现单纯皮质受累占1/3，皮质和基底核均受累占2/3，前者病程显著延长，单独累及尾状核、壳核的病例相对较少。由此可见，DWI可用于早期sCJD的诊断和病情监测。

图4 灌注检查可见双侧顶枕叶皮质区CBV、CBF降低Figure 4 Perfusion study showing CBV and CBF of the bilateral parietal occipital lobe cortex reduced

图6 脑电图示弥漫性慢波背景下出现周期性尖慢综合波Figure 6 EEG showing sharp-slow waves appearing periodically under the background of the diffusely slow waves

vCJD与sCJD虽然都是大脑受损并最终导致死亡，但在临床和病理方面有一定的区别，vCJD潜伏期较sCJD短20～25年，发病年龄轻，30岁左右，病程平均14个月，病理检查海绵状变性主要在基底核、丘脑，脑电图较少出现sCJD典型的三相波 (PSWC)。

目前sCJD的诊断分为确诊型、可能型和可疑型 CJD［13］。确诊型CJD确诊需依靠病理学发现脑组织中异常PrP。可能型CJD的诊断标准:(1)进行性痴呆时间少于2年;(2)脑电图中出现PSWC和 (或)脑脊液中检测到14-3-3蛋白;(3)肌阵挛、小脑性共济失调和(或)视觉症状和体征、锥体系和 (或)锥体外系症状和体征、无动性缄默至少其中两项。可疑型CJD具有临床症状但无脑电图和脑脊液异常。根据以上诊断标准，我科2例均为可能型CJD。近来很多学者建议将MRI的典型改变加入sCJD的诊断标准。目前sCJD仍以对症和支持治疗为主，特异性治疗尚处于试验阶段，Collinge等［14］对 sCJD患者采用阿的平治疗，临床表现有轻度一过性改善，但存在肝功能损害和黄色素沉着等不良反应。

综上所述，出现快速进展性痴呆伴肌阵挛的中老年患者应高度怀疑sCJD，并及时行脑电图、颅脑MRI和脑脊液等检查，必要时隔期复查，以便及早诊断。

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13 Sharma S，Mukherjee M，Kedage V，et al.Sporadic Creutzfeldt-Jakob disease-a review［J］.Int J Neurosci，2009，119(11):1981-1994.

14 Collinge J，Gorham M，Hudson F，et al.Safety and efficacy of quinacrine in human prion disease(PRION-1 study):a patient-preference trial［J］.Lancet Neurol，2009，8(4):334-344.

Creutzfeldt-Jakob Disease:A Report of Two Cases

LIU Zhi-yan，GE Zhao-ming，CAI Hong-bin.Department of Neurology，the Second Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730030，China

This article reported two cases of Creutzfeldt-Jakob disease(CJD).One case progressed rapidly into akinetic mutism within four days without obvious progressive dementia process.EEG showed periodic triphasic waves and protein 14-3-3 of the cerebrospinal fluid was positive.The other case mainly showed cognitive impairment and mental disorders.EEG showed synchronous periodic epileptiform discharges.The two cases both showed cortical color-belt hyperintense signal in diffusion-weighted image(DWI).According to the diagnostic criteria of CJD，both of the two cases were probable CJD.

Creutzfeldt-Jakob disease;Brain mapping;Magnetic resonance imaging;Diagnosis

R 742

D

1007-9572(2012)10-3430-03

10.3969/j.issn.1007-9572.2012.10.076

730030甘肃省兰州市，兰州大学第二医院

葛朝明，730030甘肃省兰州市，兰州大学第二医院;

E-mail:landagezhaoming@yahoo.com.cn

book=3435,ebook=498

2012-02-23;

2012-08-13)

(本文编辑:张小龙)