以乳腺肿块为首发表现的急性淋巴细胞白血病一例并文献复习

朱家斌，周立涛，丁邦和，王春玲，何正梅，张丽娟，于 亮

以乳腺肿块为首发表现的急性淋巴细胞白血病一例并文献复习

朱家斌，周立涛，丁邦和，王春玲，何正梅，张丽娟，于 亮

急性淋巴细胞白血病能够浸润全身任何器官，其中乳腺浸润非常罕见。以乳腺肿块为首发表现者极易误诊为乳腺癌。本文报道1例以乳腺肿块为首发表现的急性淋巴细胞白血病患者，通过免疫组化、免疫球蛋白重链(IgH)/T细胞受体 (TCR)单克隆重排的检测、白血病免疫表型等方法对该患者进行全面检查。结果显示:免疫组化提示B细胞恶性肿瘤，IgH单克隆重排阳性，免疫表型为B－淋巴细胞系表达，结合骨髓涂片明确诊断为急性淋巴细胞 (B细胞型)白血病。给予化疗加局部放疗，取得良好疗效。以乳腺肿块为首发表现者，应重视血液学检查，以减少因检查不足而延误诊断及治疗。

前体细胞淋巴母细胞白血病淋巴瘤;乳腺肿块;首发表现

乳腺白血病浸润 (leukemia of the breast)为大量白血病细胞浸润乳腺软组织引起的局部肿瘤。急性淋巴细胞白血病(ALL)能够浸润全身任何器官，约1/10的患者发生器官浸润，可发生胸膜腔积液，部分患者也可发生心包积液、睾丸浸润;此外，还可浸润视网膜、皮肤、扁桃体、肺或肾脏等。而ALL乳腺浸润非常罕见，近来我科收治1例以乳腺肿块为首发表现的ALL患者，现报道如下。

1 病例简介

患者，女，15岁，因“发现左乳腺肿块10 d”入院。患者入院前10 d无意中发现左乳腺肿块，逐渐增大，无明显疼痛，收住我院甲乳外科。入院查体:意识清、精神可，左侧腋窝可触及多枚肿大淋巴结，最大1 cm×1 cm，无融合、质韧，无明显触痛。左侧乳腺外上象限距乳晕3 cm处可触及约4 cm×4 cm质硬肿块，表面不光整，边界不清，无压痛。胸骨无压痛，心肺听诊未及异常。腹平软，肝脾肋下未及。入院后查血常规:WBC 4.29×109/L，RBC 4.13×1012/L，Hb 118 g/L，PLT 172×109/L，肝肾及凝血功能无异常，在局麻下行左侧乳腺肿块细针穿刺，并行左侧腋窝淋巴结活检。乳腺肿块穿刺细胞学检查结果:涂片内见弥散分布的肿瘤细胞，核大、深染异形。骨髓细胞形态学:有核细胞增生明显活跃，原始淋巴细胞24%，幼稚淋巴细胞51%，成熟淋巴细胞11%(见图1)。淋巴结标本经4%甲醛固定、石蜡包埋、4～5 μm连续切片、苏木素－伊红染色，采用链霉素抗生物素蛋白－过氧化物酶(SP)法，选用PAX5、CD3、CD20等抗体标记进行免疫分型，参照WHO关于淋巴及造血系统肿瘤病理组织学分类标准进行分类。采用常规酚－氯仿法抽提淋巴结石蜡包埋组织DNA，用免疫球蛋白重链 (IgH)FR3A及 FR2A、T细胞受体(TCR)γ、TCRβ引物进行扩增，引物序列见文献 ［1－4］，引物由上海生物医学工程公司合成。检测IgH基因重排时，采用一致性 V区引物 (FR3A及 FR2A)，J区引物 (LJH，VLJH)行半巢式聚合酶链式反应 (PCR)反应。检测TCRγ基因重排时，首先采用Mix1+Mix3引物对，若扩增结果为阴性，采用Mix2+Mix3引物对。检测TCRβ基因重排时，分别采用V+J1，V+J2，D1+J1，D1+J2，D2+J2引物进行PCR扩增。PCR扩增条件参见文献 ［1－4］，扩增产物先取5 μL行2%琼脂糖凝胶电泳确定所扩增产物为目标产物，再取扩增产物7.5 μL行8%变性聚丙烯酰胺凝胶电泳，银染后观察结果。取肝素抗凝的新鲜 (6 h内)抽取的骨髓，调整细胞数至(0.5～1.0) ×106/ml，取100 μL经直接免疫荧光标记法标记，避光15 min后上溶血剂溶解红细胞。流式细胞仪 (Beckman－Coulter公司产品，Epics XL型，USA，488 nm激发波长，采用Expo32 ADC分析软件)检测至少10 000个细胞，FS/SS双参数设门，分析淋巴细胞群不同抗原的表达情况，单克隆抗体包括 CD3、CD10、CD19等 (购自法国 Immunotech公司)。结果判断以抗原表达≥20%为阳性。常规细胞遗传学(conventional cytogenetics，CC)分析:取骨髓5 ml，肝素抗凝，有核细胞计数后按 (1～2) ×106/ml进行直接法或短期培养法制备染色体，并采用R显带技术进行核型分析。染色体核型按照《人类细胞遗传学国际命名体制 (ISCN 2005)》描述。

淋巴结免疫组化示:肿瘤细胞PAX5(+)、CD20局灶(+)、CD3(－)、CD7(－)、CD5(－)、Ki－67约90%，TdT(－)、MPO(－)、CD10(－)、Bcl－2(－)、Bcl－6(－)。淋巴结IgH/TCR重排检测结果显示:银染后凝胶IgH FR3A及FR2A均可见1条条带，表明为IgH单克隆重排阳性。TCRγ、TCRβ均出现许多条 (10～20条)亮度较一致的梯形条带，表明为TCR多克隆重排，即TCR单克隆重排阴性。白血病免疫表型示 cCD79a、CD20(+)，cCD3、CD10、CD19、CD22、SmIg、FMC －7、MPO( －)。染色体:46，XX ［20］。淋巴结病理及免疫组化经江苏省人民医院病理科及复旦大学附属肿瘤医院病理科专家共同会诊后认为本例符合淋巴母细胞淋巴瘤 (B细胞型)。根据患者淋巴结IgH单克隆重排阳性，结合骨髓涂片及白血病免疫表型，诊断为ALL(B细胞型)。患者及家属拒绝美罗华治疗，予COMEP方案化疗，具体为环磷酰胺0.6 g，第1天、第3天;长春新碱2 mg，第1天、第8天;米托蒽醌6 mg，1～3 d;依托泊苷0.1 g，1～5 d，地塞米松10 mg，1～14 d。化疗中辅以水化、碱化、止吐等治疗，化疗结束复查骨髓示完全缓解 (见图2)。随后给予乳腺局部放疗，放疗后体检:左侧腋窝淋巴结缩小，最大约0.5 cm×0.5 cm，左侧乳腺肿块明显缩小，约1 cm×1 cm，质软，病情好转出院。

图1 化疗前骨髓细胞形态学改变Figure 1 Bone marrow cell morphology change before chemotherapy

图2 化疗后骨髓细胞形态学改变Figure 2 Bone marrow cell morphology change after chemotherapy

2 讨论

正常发育的B淋巴细胞大部分要经历IgH基因重排，T淋巴细胞均要经历TCR基因重排。对淋巴组织进行抗原受体基因 (IgH基因及TCR基因)重排的克隆性检测可鉴别肿瘤性增生或反应性增生。近年来，在基因克隆性重排检测手段方法上，单链构象多态性、变性梯度凝胶电泳、温度梯度凝胶电泳、毛细管凝胶电泳等技术逐步成熟，可分辨一个核苷酸的差异，并可将PCR产物长度分布定量。但这些方法对实验技术要求较高，费用昂贵，不适合临床检测工作中大范围开展。目前，基因克隆性重排最普遍的检测方法为PCR及聚丙烯酰胺凝胶电泳 (PAGE)，PAGE在目的长度处出现1条带或2条带为单克隆重排，出现弥漫性条带为多克隆重排，该方法已成为分子病理学检测的经典方法。

理论上，PCR方法可检测到所有非霍其金淋巴瘤 (BNHL)发生IgH克隆性重排，但在实际临床检测过程中并不能100%检测到。由于体细胞突变等原因，单独检测FR3，PCR扩增可能会产生假阴性结果，联合检测其余FR可提高PCRIgH克隆性重排检测阳性率［5］。使用针对VHFRⅠ设计的7个亚家族特异性引物可检测出大多数B细胞恶性肿瘤［6－7］，但需分别对病例进行7个不同的PCR反应，较为复杂。因此本研究中只联合对FR2及FR3检测，这也是国内外研究相同领域实验室最常采用的方法。基于相似的原理，本研究在TCR克隆性重排检测中，参考文献［1－4］，联合对TCRγ、TCRβ检测，结果显示IgH单克隆重排阳性，TCR单克隆重排阴性，提示为B细胞起源，且为肿瘤性增生而不是反应性增生。结合患者淋巴结病理及免疫组化，骨髓涂片及白血病免疫表型，该患者ALL(B细胞)诊断明确。

急性淋巴细胞白血病髓外浸润多出现在中枢神经系统、睾丸或卵巢等部位，以乳腺肿块为首发表现的ALL临床上罕见，可通过细针穿刺细胞学或组织病理辅助诊断［8］。白血病和乳腺癌是发生在不同组织的恶性肿瘤，这两种恶性肿瘤临床多见单发，少见叠发的报道。乳腺癌见于少女者属罕见［9］，该例患者给予ALL方案化疗后明显缩小至消失更证明了乳腺肿块系白血病浸润所致。本例患者以乳腺肿块为首发表现，初发时血象示三系正常，易误诊为乳腺癌，因此除全面的病史调查、乳房检查及细胞组织病理外，应重视血液学检查，以减少因检查不足而误诊或延误诊断及治疗的可能。

ALL乳腺浸润的机制目前尚不明确，有学者认为与乳腺组织的生理发育有时间相关性，与雌激素和孕激素的分泌水平亦可能存在关联［10－11］。目前研究较多的是基质金属蛋白酶(matrix metro－proteinases，MMPs)家族中的 MMP－2、MMP－9，它们是降解基底膜及其主要结构蛋白 (Ⅳ型胶原)的最主要的蛋白水解酶，并参与原始及幼稚白血病细胞离开骨髓浸润外周组织的过程［12］。对白血病细胞乳腺组织浸润的机制，笔者将进一步研究。

白血病乳腺浸润对放疗较敏感，并且放疗可预防或推迟局部肿物的复发。Wiernik 1989年报道了1例年轻女性急性淋巴细胞性白血病患者，白血病治疗后1年乳腺复发，经局部放疗后健康存活了11年［13］。也有学者提出对浸润的患者治疗时应加强系统化疗，采用化疗加局部放疗，尽可能地清除全身浸润灶［14］。该病例本研究采用化疗结合局部放疗，取得了良好的疗效，目前患者仍在治疗中。

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Acute Lymphoblastic Leukemia Incorporated with Breast Masses:Clinical Analysis of One Case

ZHU Jia－bin，ZHOU Li－ tao，DING Bang － he，et al.Department of Hematology，Huai'an First People's Hospital，Nanjing Medical University，Huai'an 223300，China

Acute lymphoblastic leukemia infiltrates any organs of the body，but infiltration in mammary gland is rare.Patients with breast masses as first manifestation are easy to be misdiagnosed as mammary adenocarcinoma.This article reported a case of acute lymphoblastic leukemia with breast masses as first manifestation.The patient was given a comprehensive examinations by immunohistochemistry，clonality analysis of IgH/TCR，conventional cytogenetics and flow cytometry.The results showed malignancy of B cells，positive IgH monoclonal rearrangement，expressions of B － lymphocyte series，which was diagnosed，in combination of bone marrow smears，as acute lymphoblastic leukemia.The patients

chemo－and radio－therapy and gained good results.Patients with breast masses as first manifestation should consider to have hematological examinations to reduce delayed diagnoses and treatment.

Precursor cell lymphoblastic leukemia－lymphoma;Breast mass;The first performance

R 733.71

D

1007－9572(2012)10－3387－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.061

223300江苏省淮安市，南京医科大学附属淮安第一医院血液科

2012－06－25;

2012－08－30)

(本文编辑:李晨)