以意识障碍为首发表现的老年急性心肌梗死一例并文献复习

朱海燕，赵炳会

以意识障碍为首发表现的老年急性心肌梗死一例并文献复习

朱海燕，赵炳会

本文回顾了1例以意识障碍为首发表现的老年急性心肌梗死患者的临床资料，并结合文献进行分析，发现老年人急性心肌梗死的特点为无痛性的心肌梗死或疼痛部位不典型，亦可出现脑循环障碍、急性左心功能不全、类似急腹症、心律失常等表现，且再发性心肌梗死及猝死者多见。社区医生应高度重视其临床特点，提高诊治水平，降低死亡率，同时做好二级预防工作。

急性心肌梗死;意识障碍;老年人;糖尿病

冠心病已成为我国城乡居民致残、致死的主要原因之一，每年大约70万人死于冠心病，约占全部死亡人数的四分之一［1］。冠心病是社区门诊的常见病，随着人口的老龄化，老年急性心肌梗死的发生率也在迅速增加，掌握老年急性心肌梗死的特点，有助于提高防治水平，改善预后。本文就1例以意识障碍为首发表现的老年急性心肌梗死的临床资料结合文献进行分析。

1 病例简介

患者，女，78岁，主因“间断胸闷、胸痛23年，一过性意识不清3 h”于2012－01－11 T16:00来我院就诊。患者儿子代诉:患者23年前间断出现胸闷、胸痛症状 (具体描述不清)，持续3～5 min，舌下含服“速效救心丸5～10粒”后2～3 min症状缓解。曾被某二级医院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛”，给予药物治疗 (具体不详)，平均每4～6个月类似症状发作1次，均经舌下含服“速效救心丸”后缓解。平时患者间断口服阿司匹林、丹参滴丸等药物治疗。近2周来患者无诱因再次发作胸闷、憋气共4次，每次持续5～10 min，亦均经舌下含服“速效救心丸10粒”后3～5 min症状缓解，未予进一步诊治。患者于就诊当天13:00午饭后无诱因突发意识不清、口唇紫绀、面色灰白，家属立即给予“速效救心丸”10粒舌下含服数秒后患者意识转清，诉胸闷、恶心，无发热、咳嗽、胸痛，无抽搐、二便失禁。急呼“120”转入某二级医院行颅脑CT检查示“脑萎缩，未见缺血及出血性改变”，胸片示“双肺纹理多”，肌钙蛋白 (cTn) ＜0.03 μg/L，血常规:WBC 11.1×109/L，中性粒细胞比例0.771，随机血糖9.2 mmol/L，血生化正常。心电图示:窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 ST段压低0.05～0.10 mV(见图1)，给予舒血宁20 ml，头孢哌酮2 g静脉滴注后患者症状好转，家属要求转入我院观察治疗。

图1 就诊于某二级医院时的心电图Figure 1 The electrocardiogram which did in a second－class hospital

既往史:既往有糖尿病史20余年，近3年来口服格列吡嗪分散片1～2片/次，2次/d，血糖控制较满意。高血压病史近10年。血压最高达180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，间断口服复方降压片治疗，血压控制情况不详。有脑萎缩、轻度老年痴呆症病史1年余，未口服任何药物。无肝病、肾病、脑血管病、慢性支气管炎等病史，无手术外伤史，无食物、药物过敏史。个人史:无吸烟、嗜酒史，每日运动量偏少，饮食量250～300 g/d，肉类摄入很少，口味偏咸，蔬菜量400～500 g/d，豆、奶、蛋摄入一般。家族史:无家族遗传性疾病。

体格检查:体温36.3℃，呼吸18次/min，脉搏80次/min，血压150/90 mm Hg。身高156 cm，体质量50 kg，体质指数21 kg/m2，腰围70 cm。精神欠佳，营养中等，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音;心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心界无扩大;心率80次/min、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音;腹平软、无压痛，肝脾未及，四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无水肿。入院时心电图:窦性心律，V3～V6导联ST段压低0.05～0.10 mV，T波倒置(见图2)。

图2 转入社区医院时的心电图Figure 2 The electrocardiogram which did in the community hospital

初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，高血压3级极高危，2型糖尿病，老年痴呆症。诊治经过:在我院按照急性冠脉综合征治疗，给予吸氧、心电监护，口服拜阿司匹林、倍他乐克、欣康、舒降支。就诊当天17:00时患者心电监护示:频发室性期前收缩，Ⅱ导联呈QS型 (持续40 s恢复原形)，立即看患者表情淡漠，问话不答。复查心电图示:窦性心律，V3～V6导联ST段回至基线，T波直立(见图3)，给予硝酸甘油0.5 mg舌下含服和10 mg静脉滴注。呼“120”迅速转入某二级医院急诊行心电图示:窦性心律，V1～V2呈QS型，T波低平 (见图4)。复查心肌损伤标记物:肌酸激酶同工酶 (CK－MB) ＞80 μg/L，肌红蛋白 (MYO)＞500 μg/L，肌钙蛋白 I(cTnI)14.6 μg/L，B 型脑钠肽(BNP)293 ng/L，D－二聚体456 μg/L，诊断为急性前壁心肌梗死。立即给予阿司匹林300 mg，波立维300 mg嚼服，并由“120”急送北京某三级医院急诊复查cTnI 28.6 μg/L，D－二聚体651 μg/L，BNP 547 ng/L。心电图示:窦性心律，V1～V2呈QS型，ST段抬高0.1 mV(见图5)。经绿色通道急诊行经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)术，于前降支放置1枚支架(具体描述不详)，术后给予三联抗凝、降压、扩冠、降糖、改善心功能等治疗1周后好转出院。出院后第3天患者出现喘憋，夜间不能平卧，再次去原三级医院诊断为肺部感染、心功能Ⅳ级、心源性哮喘，经住院给予抗感染、抗凝、降压、扩冠、降糖、改善心功能等治疗10 d好转出院。

出院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，PCI术后，心功能Ⅱ级 (KILLIP分级)，肺部感染，高血压3级极高危，2型糖尿病，老年痴呆症。

图3 表情淡漠、问话不答时的心电图Figure 3 The electrocardiogram when the patient behave expression indifferent and ask no response

图4 转入某二级医院后的心电图Figure 4 The electrocardiogram when the patient was transferred to a second－class hospital

图5 转入某三级医院后的心电图Figure 5 The electrocardiogram when the patient was transferred to a tertiary hospital

出院治疗:拜阿司匹林0.1 g，1次/d;波立维75 mg，1次/d;瑞舒伐他汀钙10 mg，1次/晚;欣康40 mg，2次/d;曲美他嗪20 mg，3次/d;培哚普利4 mg，1次/d;格列吡嗪2.5 mg，3次/d;拜糖平50 mg，3次/d。术后复查心电图:窦性心律，V1～V2呈QS型 (见图6)。心脏彩超示:(1)左室室壁运动异常;(2)主动脉瓣钙化;(3)左室收缩功能稍低。

图6 PCI术后的心电图Figure 6 The electrocardiogram after PCI

2 讨论

根据心电图有无ST段持续性抬高，一般将其分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型急性冠脉综合征，后者又包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死［2］。ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血管内皮功能严重受损、血小板和凝血因子激活引起血栓阻塞所致的心肌缺血以及不可逆坏死［3］。急性心肌梗死是临床急危症，及时诊断和治疗至关重要。根据急性心肌梗死的典型表现不难诊断，但老年患者多有高血压、糖尿病、脑血管病、高脂血症等，其临床症状、心电图或血清心肌坏死标记物3方面表现不典型，是本病误 (漏)诊的重要原因。

2.1 本例患者临床症状不典型，未出现心前区疼痛、胸骨后痛，而是以精神症状为主要表现就诊。根据老年心肌梗死表现的多样化，本例属于脑循环障碍型心肌梗死，此型主要表现为头晕、烦躁、表情淡漠、嗜睡、失语、意识障碍，以至昏迷或发生脑梗死。临床工作中以脑血管疾病就诊，行心电图检查确诊为急性心肌梗死的情况并不少见，这是因为老年人尤其是高龄老年人在患有冠状动脉硬化狭窄的同时，多有较严重的脑动脉硬化 (心脑血管同源)和狭窄供血不足。因此，当发生急性心肌梗死时，心排血量减少，导致脑动脉供血不足加重，甚至发生脑梗死等急性脑循环障碍的一系列表现。因此，临床上对有神经、精神症状的老年人应密切观察心电图和心肌酶学。除此之外，老年急性心肌梗死不典型症状还可表现为:(1)无痛性心肌梗死:此患者年龄较大，神经系统老化，感觉迟钝，且合并糖尿病，所以无典型胸痛症状。(2)心力衰竭型心肌梗死:老年人若出现胸闷、憋气、心悸、呼吸困难、全身大汗、心源性哮喘等心力衰竭表现时，尤其是心脏不大而无明显诱因者，应想到心力衰竭型心肌梗死的可能。(3)休克型心肌梗死:凡年龄较大、突然出现低血压或休克，或原有高血压突然降低 (原有高血压者收缩压较原来血压水平下降大于80 mm Hg)，同时伴有高乳酸血症和 (或)器官灌注不足的临床表现者，应行心电图和心肌酶等检查。(4)腹型心肌梗死:表现为突然上腹痛、恶心、呕吐、腹胀，少数出现肠麻痹、消化道出血等胃肠道表现，容易误为急性胃肠炎、急腹症。(5)心律失常型心肌梗死:以室性期前收缩 (频发、多形、多源)及短暂性室性心动过速最多，其次为房性心律失常、房性心动过速、心房纤颤，老年人由于急性缺血发生传导阻滞 (房室或束支)也不少见。(6)再发性心肌梗死:可不出现急性心肌梗死典型心电图图形及演变过程，仅表现有ST段的再度抬高及T波改变，QRS波或QT波型再度转变为QS型或原Q波加深、加宽等，有的可表现在原梗死部位的再发新梗死，易误诊为陈旧性心肌梗死改变。(7)疼痛部位不典型:表现为牙痛、咽痛、左上肢及背部麻木、酸痛等，常被误诊为牙周炎、扁桃体炎、颈椎病等。(8)猝死:猝死作为急性心肌梗死主要表现的并不少见。老年心源性猝死 (SCD)约占老年猝死的90%，其中70% ～90%由冠心病及其相关危险因素所致［4－5］。

2.2 心电图不典型 可能原因:(1)心肌梗死早期心电图记录不及时;(2)没有动态监测心电图变化;(3)对可疑的病例没有采用附加导联进行观察;(4)原有束支或分支阻滞存在;(5)长期服用洋地黄，使ST－T段抬高与梗死图形中和;(6)多部位梗死 (尤其部位相对应时);(7)心肌梗死的同时伴有阵发性室性心动过速或Ⅲ度房室传导阻滞;(8)非透壁性心肌梗死。本例心电图表现不典型，但通过动态监测心电图发现其有动态演变，对疾病诊断起了重要帮助。

2.3 急性心肌梗死的诊断 具备临床症状、心电图及心肌损伤标记物中2项即可诊断为急性心肌梗死。但应与心绞痛、急性肺栓塞、主动脉夹层分离、气胸、急腹症及食道裂孔疝等老年人常见疾病鉴别。

2.4 急性心肌梗死的治疗 ST段抬高型心肌梗死最有效的治疗方法是在早期对梗死相关动脉进行有效、持续的再灌注，主要包括溶栓和PCI两大类［6］。对于合并糖尿病的急性心肌梗死患者，无论是ST段抬高型还是非ST段抬高型心肌梗死，经皮冠状动脉介入治疗仍然是公认的最佳治疗方案。

总结:来社区门诊就诊者中很大一部分是老年人，且合并多种慢性基础疾病，其临床症状不典型性，有时很难通过症状明确诊断，所以临床医师更应详细询问患者的病史以全面了解疾病，通过详细查体及时发现问题所在。再配合实验室检查，以便更准确更及时地做出诊断。

3 后记

患者出院后反复发作急性心力衰竭，经利尿、改善心功能等治疗症状好转，但心功能较差，心功能Ⅳ级，电话随访家属诉患者于2012年5月因“冠心病、心力衰竭”死亡。

1 He J，Gu D，Wu X，et al.Major cause of death among men and women in China［J］.N Engl J Med，2005，353:1124－1134.

2 胡大一，马长生.心脏病学实践2010——规范化治疗 ［M］.北京:人民卫生出版社，2010:188－245.

3 中华心血管杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(8):675－690.

4 王建昌.老年人心脏性猝死的危险因素及预测［J］.实用老年医学，2007，21(6):375－377.

5 刘伟强，冯菲，白辰光，等.猝死致医疗纠纷269例临床病理分析［J］.临床与实验病理学杂志，2009，25(3):274－277.

6 European Association for Percutaneous Cardiovasculan Interventions.Guidelines on myocardial revascularization:the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Association for Cardio－Thoracic Surgery(EACTS)［J］.Eur Heart J，2010，31(20):2501 －2555.

Elderly Acute Myocardial Infarction with Disturbance of Consciousness as First Performance:Clinical Analysis of One Case

ZHU Hai－ yan，ZHAO Bing － hui.General Practice Department，Taihu Community Health Service Center，Beijing 101116，China

Clinical data and literature analysis showed that the case of elderly acute myocardial infarction with disturbance of consciousness as initial performance was characterized by painless myocardial infarction or untypical location of pain，probably presenting disorders of cerebral circulation and acute left ventricular dysfunction，similar to performance of acute abdomen，cardiac arrhythmias.Community doctors should attach great importance to its clinical features to improve its diagnosis and treatment，reduce mortality and do well in secondary prevention work.

Acute myocardial infarction;Consciousness disorders;Aged;Diabetes mellitus

R 542.22

D

1007－9572(2012)10－3384－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.060

101116北京市通州区台湖社区卫生服务中心

2012－03－25;

2012－08－15)

(本文编辑:赵跃翠)