低功率单极电刀凝切术与低温等离子刀和传统剥离术对成人扁桃体切除术的效果对比分析

磨宾宇，戴文斌，周 永，孙文忠，李纪辉，冯海燕，朱汉平，韦富贵

低功率单极电刀凝切术与低温等离子刀和传统剥离术对成人扁桃体切除术的效果对比分析

磨宾宇，戴文斌，周 永，孙文忠，李纪辉，冯海燕，朱汉平，韦富贵

目的 比较电刀凝切术与等离子刀、传统剥离术在成人扁桃体手术切除中的效果差异。方法 观察我院2010年6月—2011年6月行双侧扁桃体切除术的成人患者90例，按手术方式分为:低功率单极电刀凝切术组 (电刀凝切组30例)、低温等离子刀术组 (等离子刀组30例)及行传统剥离术组 (传统剥离术组30例)。对比分析3组患者的手术时间、术中出血量、白膜脱落时间、疼痛评分及电刀凝切组和等离子刀组的热损伤深度。结果 电刀凝切组的手术时间、术中出血量低于等离子刀组及传统剥离术组，差异均有统计学意义 (P＜0.05);电刀凝切组与等离子刀组的白膜脱离时间比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)，但均长于传统剥离术组，差异有统计学意义 (P＜0.05);电刀凝切组对扁桃体组织热损伤深度低于等离子刀组，差异有统计学意义 (P＜0.05);术后6 h电刀凝切组疼痛评分高于等离子刀组，差异有统计学意义 (P＜0.05);术后24～72 h两组比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。结论

电刀凝切术切除扁桃体的疗效优于等离子刀和传统剥离术，其能显著减少手术时间、术中出血量，对组织热损伤及费用亦低于等离子刀，且未加重术后疼痛，值得在基层医院推广。

成人;扁桃体切除术;电凝法;低温等离子

扁桃体切除术是耳鼻咽喉科最常见的 手术之一，常用的方法包括冷切法 (如剥离术)和热切法 (如低温等离子刀)。相对于热切法，冷切法的解剖层次差、出血多，但热切法又增加了额外的热损伤［1］。低温等离子刀在众多热切器械中工作温度最低，术后疼痛反应轻，因此得到了大多数国内外学者的推崇［2］，但其器械昂贵、刀头易损耗，限制了其在基层医院的推广。电刀是手术室常规配置的器械，具有操作简单、价格低廉及可反复使用等优点。我科自2010年起采用低功率电刀凝切术施行扁桃体切除术，效果满意，现将其与低温等离子刀和传统剥离术的临床效果进行对比分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年6月—2011年6月我科收治的因慢性扁桃体炎及扁桃体肥大而接受双侧扁桃切除术的成人患者90例的临床资料 (为避免儿童患者对术后疼痛表述的误差，尽可能准确的比较各种术式的临床效果，本研究入组均为成年患者)，其中行低功率单极电刀凝切术30例 (电刀凝切组)，男16例，女14例;平均38.5岁;平均病程6.5年。行低温等离子刀术30例 (等离子刀组)，男17例，女13例;平均40.2岁;平均病程7.2年。行传统剥离术30例 (传统剥离术组)，男12例，女18例;平均 41.6岁;平均病程6.8年。因刀头使用价格高，接受等离子刀手术的患者均为告知后自愿选择，电刀凝切术及传统剥离术则由术者随机选择。扁桃体肿瘤或同期行其他鼻、咽部手术的病例未纳入本研究中。3组患者的性别构成、年龄及病程方面有均衡性。

1.2 手术方法 电刀凝切术式:在全麻下进行，取仰卧位、垫肩，戴维氏开口器暴露口咽部。将德国蛇牌高频电刀设置为电凝模式，功率15～18 W，沿着扁桃体被膜外凝切，分离出扁桃体上极，用弯钳均匀用力向内下方拉开扁桃体，自扁桃体上极被膜向下持续用电凝模式凝切，直至扁桃体完整切除。对出血创面采用直接或间接电凝止血。

等离子刀术式:在全麻下进行，应用美国Arthrocare公司CoblatorⅡ等离子系统，根据器械使用说明的推荐，设置切割功率为6～7档，凝血功率为3～4档。常规暴露扁桃体后，钳夹扁桃体向中线牵拉，用脚踏板控制70刀头紧贴扁桃体被膜切割，刀头方向朝向扁桃体，遇到出血则踩凝血键止血至完整切除扁桃体。

传统剥离术式:局麻或全麻下手术，采用镰状刀切开腭舌弓，剥离子分离扁桃体后圈套器套切，渗血处用棉球压迫、双极电凝或缝扎止血。

为了避免不同手术者由于方法和技巧的不同而导致结果的差异，所有患者由同一医师完成手术。

1.3 观察指标及评定标准

1.3.1 观察指标 观察3组患者的手术时间、术中出血量、白膜脱落时间、疼痛评分及电刀凝切组和等离子刀组的热损伤深度。

1.3.2 评定标准 术中出血量=吸引器内液血液量+纱布称重量 (1 g≈1 ml)。术后疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS):0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为疼痛影响休息，7～10分疼痛难以忍受，10分为想象中最剧烈疼痛。影响食欲及睡眠、使用阵痛药物者评为7分以上，由患者自行评分。切除的扁桃体标本送病理，随机选择一侧由前向后纵行注:与传统剥离术组比较，*P＜0.05;与等离子刀组比较，△P＜0.05;▲为t值，余为F值切为3等分，显微镜下全层测量创面热损伤深度，热损伤的判定以光学显微镜下观察见变性、坏死、缺损为标准，深度取3张切片中最深处记。

表1 3组患者手术时间、术中出血量、白膜脱落时间及热损伤深度比较 (±s)Table 1 Comparison of operation time，bleeding volume，duration of postoperative pseudomenmbrane and the depths of thermal injury in three groups

表1 3组患者手术时间、术中出血量、白膜脱落时间及热损伤深度比较 (±s)Table 1 Comparison of operation time，bleeding volume，duration of postoperative pseudomenmbrane and the depths of thermal injury in three groups

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(ml)白膜脱离时间(d)热损伤深度±s，mm)电刀凝切组 30 10.9±2.5＊△ 4.2± 2.8＊△ 10.2±1.0* 0.52±0.26△等离子刀组 30 13.6±2.6* 7.5± 2.6* 9.9±1.2* 1.32±0.24传统剥离术组 30 28.2±6.1 34.3±18.8 8.2±0.8 －F(t)＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 102.44 39.919 15.2 12.38▲P值值

表2 3组患者术后各时间段VAS疼痛评分比较 (±s)Table 2 Comparison of VAS pain score at different time points in three groups

表2 3组患者术后各时间段VAS疼痛评分比较 (±s)Table 2 Comparison of VAS pain score at different time points in three groups

注:与传统剥离术组比较，*P＜0.05;与等离子刀组比较，△P＜0.05

组别 例数 术后6 h(分)术后24 h(分)术后48 h(分)术后72 h(分)平均疼痛时间(d)7.5±1.1等离子刀组 30 3.5±0.7* 2.6±0.5* 2.0±0.5* 0.9±0.5* 7.4±0.8传统剥离术组 30 5.4±0.6 3.8±0.6 2.6±0.6 1.6±0.7 7.6±1.2 F电刀凝切组 30 3.9±0.6＊△ 2.5±0.6* 2.0±0.3* 0.9±0.4*＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 60.821 32.022 9.854 13.716 13.039 P值值

2 结果

2.1 3组患者的手术时间、术中出血量及白膜脱离时间比较，差异均有统计学意义 (P＜0.001)。且电刀凝切组的手术时间、术中出血量低于等离子刀组及传统剥离术组，差异均有统计学意义 (P＜0.05);电刀凝切组与等离子刀组的白膜脱离时间比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)，但均长于传统剥离术组，差异有统计学意义 (P＜0.001);电刀凝切组对扁桃体组织热损伤深度 (0.3～1.2 mm，见图1)低于等离子刀组 (0.8～2.2 mm，见图2)，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 3组患者术后各时间段VAS疼痛评分比较，差异均有统计学意义 (P＜0.001)。且术后6 h电刀凝切组疼痛评分高于等离子刀组，差异有统计学意义 (P＜0.05);术后24～72 h两组比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

图1 电刀凝切热损伤深度 (HE染色，×100)Figure 1 Depth of thermal injury by electrosurgical coagulating and cutting

图2 等离子刀热损伤深度 (HE染色，×40)Figure 2 Depth of thermal injury by plasma cutter

2.3 所有患者术后未使用止血药，常规予抗生素及补液对症治疗，电刀凝切组及等离子刀组各有1例术后24 h口服止痛药，传统剥离组则有4例。所有病例术后3～4 d出院，全部患者随访1月以上，术后均恢复良好，未出现继发出血及感染。

3 讨论

3.1 扁桃体组织血运丰富，反复感染者还可与周围组织紧密粘连，冷切法往往剥离困难、出血较多、止血时间长、容易损伤甚至剥离咽缩肌，还增加了损伤颈内动脉导致大出血的风险。热切法能减少术中出血，提高手术效率，但不可避免的增加了对组织的热传导损伤，会出现核浓缩，核碎裂，核溶解乃至细胞崩解等一些列病理改变。相对于高频电刀150～400℃之间的工作温度，低温等离子在40～70℃的温度下即可实现良好的切割、消融、止血等功能，是目前工作温度最低，也是最为推崇的热切器械，文献报道术后疼痛低于冷切法［2］。但该器械刀头价格昂贵(用于扁桃体切除的70刀头价格在4 000元以上)，且设计为一次性使用，2～3次使用后等离子效能即明显降低，甚至失效，因此该技术多在经济发达的地域流行，基层医院难以普及推广。

3.2 本研究结果显示，电刀凝切及等离子刀 (热切法)切除扁桃体的手术时间及术中出血量较传统剥离术明显减少，且电刀凝切效果有明显优于等离子刀。可能是由于电刀分为电凝及电切两种工作模式，电切模式输出的是连续的高频电流波，瞬间即能产生大量的热量及极高的温度，将细胞及软组织汽化;电凝模式的输出的是间隙性的电流波，瞬间产生的热量少，温度也相对较低，不足以使组织汽化而仅仅产生烫伤的效果，即“电凝”效果［3］。我院结合美国2002版小儿耳鼻咽喉手术图谱中的介绍［4］，选用单极电刀电凝模式，严格控制输出功率在13～18 W之间全程凝切分离扁桃体，产生的热量远小于常用功率 (30～40 W)下电切模式。此外，相对于直径5 mm的等离子70刀头接近垂直的切割方式，1.5 mm宽的针状电刀头可轻松的沿扁桃体被膜切线位凝切，更容易准确解剖扁桃体被膜结构，减少对咽缩肌内神经纤维及血管的损伤，弥补其高温热传导损伤的不足，且无等离子刀头容易堵塞的弊病，功率输出稳定，出血量更少，手术效率更好。

3.3 电刀凝切组与等离子组术后白膜脱落时间相仿，但均稍大于传统剥离术组，这与热损伤使组织部分胶原变形，形成薄膜覆盖于扁桃体窝上，延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织形成有关，但这未导致患者术后平均疼痛时间的差异。

3.4 国内柳庆君等［5］报道等离子对扁桃体的热损伤范围为1.29～1.59 mm2，这与本研究测量的结果相仿。本研究结果显示，采用电凝模式凝切扁桃体，热损伤深度低于等离子刀，与Modi等［6］报道的深度结果相仿。

3.5 扁桃体切除术后的疼痛除年龄、个体耐受不同外，主要与神经末梢受刺激、炎症以及咽缩肌的牵拉和损伤有关。本研究结果显示，热切法在术后72 h内疼痛程度低于传统剥离术，3组术后平均疼痛时间无差异，可见较传统剥离术，热切法的热损伤并未加重术后疼痛。因热切法均能减少对咽缩肌的反复挤压，故等离子刀组术后6 h内疼痛程度低于电刀凝切组的原因，可能与低温状态下咽缩肌内的神经末梢所受的刺激更小有关。但术后24～72 h，电刀凝切组与等离子刀组术后疼痛程度并无差异，提示两种方法对神经的刺激差异并不明显。国外也有学者认为电刀凝切与等离子刀在术后疼痛差别不大［1，7］。因此，笔者认为，只要操作得当，电凝模式下高温工作的电刀并未明显加重扁桃体切除术后的疼痛。

3.6 归纳电刀电凝模式切除扁桃体的要点如下 (1)全麻插管下手术;(2)严格控制输出功率为13～18 W，全程使用电凝模式紧贴扁桃被膜面边分离边凝切，无出血时可用刀头冷剥离，减少热损伤;(3)对于咽缩肌上的出血点可用止血钳轻夹后间接电凝，避免电刀直接接触咽缩肌，必要时配合双极电凝止血;(4)扁桃体周围无需注射肾上腺生理盐水，保持术野干燥，否则会降低切割效率;(5)电刀刀头暴露5 mm即可，注意绝缘保护，避免误伤。

综上所述，低功率状态下电刀电凝模式切除扁桃体，术后疼痛时间低于传统剥离术式，与价格昂贵的低温等离子刀术后疼痛程度差别不大，未增加术后出血的风险。而且器械损耗极小、耗费低廉、手术操作简单、手术时间更短、出血更少。因此，在全麻手术中，电刀凝切较等离子刀及传统剥离术更有优势，值得在基层医院推广普及。局麻手术因电流及烟雾刺激等原因，患者难以较好的张口配合，不利于操作，因此不建议使用电刀及等离子刀，这也是热切法的最大不足之处。

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4 Goldsmith AJ，Rosenfeld RM.Tonsillectomy，Adenoidectomy，and UPPP//Bluestone CD，Rosenfeld RM.Surgical Atlas of Pediatric Otolaryngology［J］.London:BC Decker Inc，2002:379－396.

5 柳庆君，董钏，王杰，等.低温等离子刀的组织损伤研究 ［J］.中国医药指南，2011，9(26):189－190.

6 Modi VK，Monforte H，Geller KA，et al.Histologic assessment of thermal injury to tonsillectomy specimens:A comparison of electrocautery， coblation， harmonicscalpel， and tonsillotome［J］.Laryngoscope，2009，119(11):2248－2251.

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Roles of Monopole Electrocoagulation，Coblation，and Conventional Tonsillectomy in the Surgical Removal of the Ton-sils among Adult Patients

MO Bin－yu，DAI Wen－bin，ZHOU Yong，et al.Department of Otolaryngology，Liuzhou People's Hospital of Guangxi，Liuzhou 545006，China

ObjectiveTo compare the roles of monopole electrocoagulation(ME)，coblation，and conventional tonsillectomy(CT)in the surgical removal of the tonsils in adult patients.Methods Ninety adult patients who had undergone tonsil surgeries in our hospital from June 2010 to June 2011 were equally divided into three groups based on their surgical procedures:ME group，coblation group，and conventional tonsillectomy group.Parameters including operation duration，intra － operative blood loss，degree of pain 6 h，24 h，48 h，and 72 h after operation，and the average duration of pain were recorded.The depth of thermal injury was further evaluated under microscope.ResultsThe operation duration and intra－operative blood loss were significantly shorter/less in ME group than in coblation group and CT group(P＜0.05).The degree of pain 6 h after surgery in ME group was higher than in coblation group(P＜0.05)，although no such significant difference was observed at other time points(P＞0.05).The average duration of pain showed no significant difference among these three groups(P＞0.05).The depth of thermal injury in ME group〔(0.42±0.16)mm〕was significantly shallower than in coblation group〔(1.32±0.24)mm〕(P＜0.05).There was no significant difference of the duration of pseudomembrane between ME group and coblation group(P＞0.05)，although it was longer than in both of ME and coblation compared to CT group.ConclusionME tonsillectomy can shorten the operation duration and reduce intra－operative blood loss without increasing the post－operative pain.Furthermore，ME causes a milder thermal tissue injury and is more affordable than coblation.

Adult;Tonsillectomy;Electrocoagulation;Coblation

R 762

B

1007－9572(2012)10－3416－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.071

广西卫生厅自筹经费科研课题(Z2012584)

545006广西柳州市人民医院耳鼻咽喉科 (磨宾宇，孙文忠，李纪辉，冯海燕，朱汉平，韦富贵)，病理科 (戴文斌);广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科(周永)

2012－06－05;

2012－09－10)

(本文编辑:李晨)