经鼻持续气道正压通气治疗儿童重症肺炎合并呼吸衰竭的疗效观察

熊道学，冯 琰，彭 哲，谭艳鸣

经鼻持续气道正压通气治疗儿童重症肺炎合并呼吸衰竭的疗效观察

熊道学，冯 琰，彭 哲，谭艳鸣

目的 探讨经鼻持续气道正压通气 (NCPAP)治疗儿童重症肺炎合并呼吸衰竭的疗效。方法 将2007年9月—2011年8月我院收治的3～12岁儿童重症肺炎合并呼吸衰竭患儿36例 (除外合并先天性心脏病)随机分为两组，对照组17例，治疗组19例。对照组常规应用抗感染、氧驱动雾化、吸痰及鼻导管吸氧;治疗组在常规治疗的基础上应用NCPAP治疗。观察两组治疗前和治疗后12、24、48 h时呼吸频率及经皮血氧饱和度 (TcSO2)、动脉血氧分压 (PaO2)、危重病例评分体系 (PCIS)。结果 治疗组与对照组患儿治疗后12、24、48 h时呼吸频率及PaO2、PCIS比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);治疗组与对照组患儿治疗后12、24 h时TcSO2比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组2例 (10.5%)，对照组5例 (29.4%)患儿治疗效果不满意，最终改为气管插管，呼吸机机械通气。结论 NCPAP治疗较大儿童重症肺炎合并呼吸衰竭有效，能迅速纠正低氧血症，同时减少气管插管和对机械通气的要求。

连续气道正压通气;肺炎;呼吸功能不全;儿童

肺炎是小儿常见病、多发病，其中重症肺炎的发病率为7% ～13%［1］，是小儿最常见的危重症之一，约占儿童重症监护室 (PICU)患儿总数的2/3。该疾病发病凶险，可合并多种严重的并发症，常伴有多器官功能衰竭 (MSOF)［2］，对小儿生命安全危害极大。重症肺炎的诊断和正确的治疗方法为儿科的重大课题［3］。呼吸衰竭作为小儿重症肺炎最严重的并发症［4］，及时选择合理有效的救治措施尤为关键。本研究分析经鼻持续气道正压通气 (NCPAP)治疗儿童重症肺炎合并呼吸衰竭的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年9月—2011年8月我院收治的3～12岁儿童重症肺炎合并呼吸衰竭患儿36例 (除外合并先天性心脏病)，均符合《儿科急诊医学》相关诊断标准［4］。采用随机数字表法分为两组，对照组17例，其中男9例，女8例;3～7岁15例，8～12岁2例;Ⅰ型呼吸衰竭10例，Ⅱ型呼吸衰竭7例。治疗组19例，其中男9例，女10例;3～7岁15例，8～12岁4例;Ⅰ型呼吸衰竭11例，Ⅱ型呼吸衰竭8例。两组患儿的性别、年龄、体质量、呼吸频率、经皮血氧饱和度 (TcSO2)、动脉血氧分压(PaO2)、危重病例评分体系 (PCIS)、胸部X线改变率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 方法 两组患儿入院后均给予心电监护，常规应用抗感染，雾化、吸痰保持呼吸道通畅，同时维护脏器功能，纠正其他并发症等内科保守治疗。对照组予鼻导管或面罩吸氧 (氧浓度25% ～50%)。治疗组予广东鸽子医疗器械有限公司生产的AD－II医用给氧仪行NCPAP治疗。具体方法:选用合适的鼻塞，设置参数为流量8 L/min，呼气末正压初设为4～7 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸入氧浓度＜50%，根据血气分析及TcSO2调节吸入氧浓度及呼气末正压 (PEEP)值。

1.3 观察指标 (1)临床症状改善情况:监测患儿生命体征，于治疗后12、24、48 h时记录患儿呼吸频率、TcSO2。(2)血气分析:均于治疗前30 min及治疗后12、24、48 h时抽取动脉血查PaO2，若症状缓解不明显者临时加查。(3)危重症评分:均于治疗前PCIS，并于治疗后12、24、48 h再次评估。其评分体系采用小儿急诊医学第3版内国内小儿危重病例评分方式，评价标准:＞80分，非危重;71～80分，危重;≤70分，极危重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗后观察指标比较 治疗组与对照组患儿治疗后12、24、48 h时呼吸频率及PaO2、PCIS比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);治疗组与对照组患儿治疗后12、24 h时TcSO2比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.2 治疗转归 治疗组中17例病情稳定后改为鼻导管给氧，应用NCPAP时间10～52 h，平均26.5 h;2例患儿治疗效果不满意，行气管插管。其中有5例(26.3%)治疗过程中出现腹胀，2例(10.5%)出现鼻黏膜损伤。对照组中5例患儿治疗效果不满意，改为气管插管，呼吸机机械通气。

表1 两组患儿一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

3 讨论

重症肺炎是PICU最常见疾病，是导致儿童死亡的主要原因，大多起病急骤，病情进展迅速，可出现多种并发症，呼吸衰竭为其中最严重并发症，且常与其他并发症互为关联，死亡率高，对小儿生命危害极大。小儿肺炎时，支气管因黏膜炎症水肿而使管腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物，导致通气和换气功能障碍，引起低氧血症及高碳酸血症;同时因炎症，肺泡表面活性物质也大量消耗，导致肺泡萎陷和肺不张，影响换气功能，加重呼吸困难，形成难治性低氧血症。一般给氧不能纠正，易出现中毒症状和一系列并发症，病情凶险，严重影响预后，采取快速有效方法纠正缺氧是抢救过程中的重要环节之一［5］。常规采用鼻导管高流量给氧或机械通气，但采用鼻导管高流量给氧不能有效减少肺功能残气量和降低肺顺应性;而应用机械通气时存在人工气道，易发生呼吸机相关并发症［6］。NCPAP通过呼气末提供一定的压力，使萎陷的肺泡重新开放，减少了肺表面活性物质的消耗及肺泡内液体渗出，从而改善肺泡通气，减少肺的功能分流，增加氧合能力，达到纠正低氧血症，减少呼吸做功，降低能量消耗的目的［7］。同时，呼气末正压还可以使不张的肺区域产生扩展集合作用，避免了开放和关闭肺泡的剪切损伤［8］，从而更好地改善肺功能。研究发现，NCPAP纠正低氧血症的效果明显优于普通给氧方法［9］。同时，本研究结果显示，治疗组患儿在呼吸频率、TcSO2、PaO2、PCIS改善方面明显优于对照组，能够使患儿更快脱离危急状态。考虑其原理与氧合改善、降低组织继发损害有关。

NCPCP是20世纪70年代初开始应用于新生儿的一种给氧方法，在国外已广泛应用［10］。因其自身需要一个较为密闭的环境，避免漏气，故目前被较多应用于新生儿。近年来，国内外陆续出现NCPAP成功应用于婴幼儿重症肺炎的治疗，并取得良好疗效报道［11－15］。在较大儿童及成人，NCPAP尚仅限用于阵发睡眠呼吸暂停综合征等疾病［16］，而用于治疗重症肺炎合并呼吸衰竭报道较少。我院近年来将NCPAP应用于此类患儿，临床观察其疗效显著。另外，本研究发现，患重症肺炎时，患儿大多因缺氧致精神萎靡，活动少，能明显减少张口呼吸，减少漏气，为治疗成功提供了帮助;少部分患儿有烦躁表现，经适当镇静即可解决。且未发现严重副作用，部分患儿有腹胀、鼻黏膜损伤等现象，经置胃管及加强局部护理均得到缓解［17］。

在儿童重症肺炎合并呼吸衰竭患儿中及时使用NCPCP，可明显减少气管插管、机械通气比率，减少患儿痛苦，减少气压伤及呼吸机相关性肺炎等并发症，减轻家属经济负担。但是，本研究病例样本较少，是否值得临床推广有待进一步观察研究。笔者的经验是，若治疗过程中氧合改善不明显，一旦有呼吸支持指证，应及时采用气管插管、机械通气，以免丧失最佳治疗时机。

表2 两组患儿治疗后观察指标比较 (±s)Table 2 Comparison of observation indicators between two groups after treatment

表2 两组患儿治疗后观察指标比较 (±s)Table 2 Comparison of observation indicators between two groups after treatment

TcSO2(%)PaO2(kPa)PCIS(分)12 h 24 h 48 h对照组 17 48±5 42±6 40±6 90±5 94±4 96±2 8.2±1.0 9.2±0.组别 例数 呼吸频率(次/min)12 h 24 h 48 h 12 h 24 h 48 h 12 h 24 h 48 h 9 10.1±0.9 76±4 76±4 83±4治疗组 19 45±9 38±4 36±5 94±4 96±3 98±3 9.3±1.1 10.3±1.1 10.9±1.1 78±5 80±5 86±4 t 3 2.52 2.14 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.0值1.09 2.21 2.26 2.67 1.92 1.51 3.17 3.30 2.44 1.7 1 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05

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Nasal Continuous Positive Airway Pressure for Respiratory Failure in Children with Severe Pneumonia

XIONG Daoxue，FENG Yan，PENG Zhe，et al.Chongqing Three Gorges Central Hospital，Pediatric Intensive Care Unit，Chongqing 404000，China

ObjectiveTo explore the efficacy of nasal continuous positive airway pressure(NCPAP)for respiratory failure in children with severe pneumonia.Methods A total of 36 3～12－year－old children with severe pneumonia and respiratory failure who were treated in our hospital from September 2007 to August 2011 were enrolled in this study.Subjects with congenital heart diseases were excluded.They were randomly divided into treatment group and control group.The control group

routine treatment including anti－infection therapy，sputum aspiration，and oxygen atomization.In the treatment group，on the contrary，children were provided nasal continuous positive airway pressure on the basis of the conventional treatment.The 12－，24－，and 48－hour respiratory frequency，transcutaneous oxygen saturation(TcSO2)，arterial oxygen pressure(PaO2)，and pediatric critical illness score(PCIS)before and after the treatment were observed and compared.ResultsThe 12－，24－，and 48－hour respiratory frequency，PaO2，and PCIS in the treatment group were improved more significantly than in the control group after treatment(P＜0.05).The 12－ and 24－hour TcSO2in the treatment group were significantly different from those in the control group after treatment(P＜0.05).Two patients(10.5%)in the treatment group and 5 patients(29.4%)in the control group were given endotracheal intubation and mechanical ventilation after the condition became aggravated.ConclusionNCPAP is effective in treating respiratory failure in children with severe pneumonia;meanwhile，it can also reduce the application of intubation and mechanical ventilation.

Continuous positive airway pressure;Pneumonia;Respiratory insufficiency;Child

R 725.631

B

1007－9572(2012)10－3410－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.069

404000重庆市，重庆三峡中心医院儿童重症监护室

冯琰，404000重庆市，重庆三峡中心医院儿童重症监护室;E－mail:Itawy@163.com

2012－03－20;

2012－08－09)

(本文编辑:陈素芳)