末次冲洗乙醇留置时间对超声引导下无水乙醇冲洗治疗单纯性肝囊肿疗效的影响

张卫兵，孙志丹，曹晓燕，陈 曦

末次冲洗乙醇留置时间对超声引导下无水乙醇冲洗治疗单纯性肝囊肿疗效的影响

张卫兵，孙志丹，曹晓燕，陈 曦

目的 探讨末次冲洗乙醇留置时间对超声引导下无水乙醇冲洗治疗肝囊肿疗效的影响。方法 选择2010年10月—2012年3月我科收治的单纯性肝囊肿患者180例，其中囊肿直径3～5 cm者90例 (A组)、6～8 cm者90例 (B组)。根据末次冲洗乙醇留置时间将A、B组患者分为A1、B1组，A2、B2组、A3、B3组。超声引导下行无水乙醇冲洗治疗，维持单次冲洗乙醇剂量占抽出总囊液量的1/5不变，连续冲洗3次，A1、B1组第4次冲洗乙醇留置0 min，A2、B2组留置3 min，A3、B3组留置10 min。观察患者穿刺后2 h内出现的不良反应，6个月后复查并记录患者相关不良反应，判断各亚组患者的疗效。结果 A、B组患者均完成了随访，无失访病例。A1组治愈24例，有效6例;A2组和A3组患者全部治愈。3个亚组均未出现治疗无效患者，亚组间疗效差异有统计学意义 (χ2=12.857，P＜0.05);其中A1组与A2组和A3组治愈率比较，差异均有统计学意义 (χ2值均为4.630，P＜0.05)。B1组治愈9例、有效13例、无效8例;B2组治愈10例、有效12例、无效8例;B3组治愈26例、有效4例、无效0例。3个亚组间疗效比较，差异有统计学意义 (H=20.380，P＜0.05);其中B1组和B2组与B3组比较，差异均有统计学意义 (平均秩和差为26.967和25.733，P＜0.05)。A、B组患者穿刺不良反应主要为面色潮红、轻微恶心、局部胀痛不适、头昏，1～2 h后自行消失，未出现变态反应及其他不良反应;随访期间未出现气胸、大出血、感染、胆漏、休克等严重并发症。结论 囊肿直径3～5 cm的单纯性肝囊肿患者，超声引导下无水乙醇冲洗治疗末次乙醇留置3 min即可达到满意的疗效，囊肿直径6～8 cm者末次乙醇留置10 min疗效较好;患者不良反应较轻，无治疗相关的严重并发症出现，安全可行。

超声检查，多普勒，彩色;囊肿;乙醇;导管，留置

单纯性肝囊肿起病隐匿，临床症状不典型，既往认为其发病率“较低”。随着超声等影像学诊断技术的广泛应用，单纯性肝囊肿已由过去的“少见病”演变为常见病［1］。目前无水乙醇冲洗已成为治疗单纯性肝囊肿的一线方案，本研究旨在探讨末次冲洗乙醇留置时间对超声引导下无水乙醇冲洗治疗单纯性肝囊肿疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月—2012年3月我科收治的单纯性肝囊肿患者180例，其中囊肿直径3～5 cm者90例 (A组)、6～8 cm者90例 (B组)，112例因常规体检行超声检查时发现，48例因其他疾病住院行常规超声检查时发现，20例因右上腹不适、胀痛而行超声检查时发现。根据末次冲洗乙醇留置时间将A、B组患者分为A1、B1组 (留置乙醇 0 min)，A2、B2组 (留置乙醇 3 min)、A3、B3组 (留置乙醇 10 min)，各亚组中男女比均为1∶1，A组患者各亚组间、B组患者各亚组间年龄、病程、囊肿直径比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器与设备 使用PHILIPS IU22、迈瑞DC－6彩色多普勒超声诊断仪，探头配有相应的穿刺架，穿刺针为日本八光产18～21 G PTC针，针长15～20 cm。

1.2.2 穿刺前常规检查患者血常规、凝血时间、肝功能、血糖和心电图，并了解患者有无乙醇过敏史。操作步骤:(1)超声检查定位，了解囊肿与毗邻脏器的关系，确定穿刺体位和穿刺路径;测量囊肿大小、位置及其与皮肤的距离并确定穿刺进针的角度。(2)常规消毒铺巾，使用带穿刺架的无菌探头再次确定最佳穿刺点，使囊肿位于穿刺引导线上，穿刺点应靠近体表，对损伤组织少，避开胆管、血管等组织器官。(3)2%利多卡因局部麻醉，超声监视下嘱患者屏气，使用穿刺针快速经皮刺入囊腔中心 (见图1)，抽吸囊液，根据囊肿萎陷情况调整针尖，抽净囊液，行蛋白定性试验，确认阳性后注入无水乙醇 (见图2)。维持单次冲洗乙醇剂量占抽出总囊液量的1/5不变，连续冲洗3次，A1、B1组第4次冲洗乙醇留置0 min，A2、B2组留置3 min，A3、B3组留置10 min。B组患者第4次乙醇留置时可用注射器多次抽吸以保证乙醇与囊壁充分接触。

表1 A、B组患者各亚组间一般资料比较Table 1 Comparison of general information in each subgroup of group A and B

图1 穿刺针尖位于囊腔中心Figure 1 The puncture needle tip in the cyst center

图2 无水乙醇冲洗囊腔Figure 2 The ethanol washing the cyst

穿刺后2 h内观察患者有无发热、疼痛、气促等不适;如出现轻度变态反应如皮肤瘙痒、红疹、身体不适等给予口服抗组胺类药物，严重者如心律失常、休克等给予地塞米松5～10 mg静脉滴注或肌肉注射等对症处理。

1.3 随访及疗效判定标准 所有患者6个月后来门诊复诊并进行超声复查，记录患者相关并发症发生情况;以囊肿完全消失为治愈、囊肿直径缩小≥50%为有效、囊肿直径缩小＜50%或无变化为无效［2］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料以 (±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组患者疗效 A组90例患者均完成随访，无失访病例。A1组治愈24例、有效6例;A2组和A3组患者均全部治愈。3个亚组均未出现治疗无效患者，亚组间疗效差异有统计学意义 (χ2=12.857，P＜0.05);其中A1组与A2组和A3组治愈率比较，差异均有统计学意义 (χ2值均为4.630，P＜0.05)。

2.2 B组患者疗效 B组90例患者亦均完成随访，无失访病例。B1组治愈9例、有效13例、无效8例;B2组治愈10例、有效12例、无效8例;B3组治愈26例、有效4例、无效0例。3个亚组间疗效比较，差异有统计学意义 (H=20.380，P＜0.05);其中B1组和B2组与B3组比较，差异均有统计学意义 (平均秩和差为26.967和25.733，P＜0.05)。

2.3 穿刺不良反应及并发症发生情况A、B组患者穿刺不良反应主要为面色潮红、轻微恶心、局部胀痛不适、头昏，1～2 h后自行消失，未出现变态反应及其他不适;随访期间未出现气胸、大出血、感染、胆漏、休克等严重并发症。

3 讨论

3.1 无水乙醇冲洗治疗单纯性肝囊肿的机制 目前无水乙醇冲洗治疗已成为单纯性肝囊肿的一线方案［3－5］。单纯性肝囊肿腔内囊液由囊壁上皮细胞分泌，无水乙醇可使囊壁上皮细胞脱水、蛋白凝固变性，降低或消除膜蛋白的功能，改变生物膜蛋白和脂质比例，使其转运氨基酸的能力降低，钙内流异常，进而导致细胞死亡而失去分泌功能，产生无菌性炎症并使囊壁粘连，纤维组织增生，最终囊腔闭合，囊肿消失［4］。

3.2 无水乙醇冲洗治疗单纯性肝囊肿的方法及疗效 无水乙醇冲洗治疗单纯性肝囊肿的方法可分为保留法和冲洗法［3］。(1)保留法:在超声引导下将6～8 F猪尾巴导管置入囊肿内，抽尽囊液，向囊内注入抽出囊液量1/5～1/3的无水乙醇，最多不超过100 ml，保留20 min;期间患者变换体位，每个体位保持5 min，以确保囊壁与乙醇充分接触。治疗完毕后随即抽净乙醇，即单次保留法;若囊肿较大时可当时或隔日重复治疗，即多次保留法。(2)冲洗法:在超声引导下置入PTC针后，抽净囊液，以抽出囊液量1/5～1/3的无水乙醇进行冲洗，冲洗3～4次或至囊液澄清，拔针，即单阶段冲洗法;囊肿较大者可隔日重复上述治疗，即多阶段冲洗法。保留法、冲洗法治疗肝囊肿均有报道［3－8］。杨欲晓等［7］采用灌洗法治疗肝囊肿，治愈率为90.8%，有效率为98.3%;李广洲等［8］研究表明，超声引导下置管多次灭能术治疗肝囊肿痊愈率为93.3%，总有效率为98.3%。保留法需要置管，其优势在于可让患者来回侧身，使所有囊壁均能接触到乙醇，保证所有囊壁上皮的变性。但该法较冲洗法创伤大，出血率高，需要住院治疗，医疗费用负担较重。冲洗法虽不能完全抽尽囊液，但经反复冲洗后囊腔内乙醇浓度可达990 ml/L，同时可使囊内沉淀的蛋白及时抽出，防止因蛋白贴壁而影响治疗，且该法创伤小、简便易行、无需住院，更易推广。

Yang等［9］研究发现，乙醇在 1～3 min内可使囊肿上皮细胞失活，但要经2～4 h才能将囊腔壁完全浸透，故认为应将原注入的乙醇从囊腔中抽出后，再注入少量乙醇保留［10］。本研究将囊肿直径3～5 cm的单纯性肝囊肿患者根据末次冲洗乙醇留置时间分为A1、A2、A3组，结果发现，A1组治愈24例，A2和A3组患者全部治愈，3个亚组间疗效差异有显著性，表明对囊肿直径3～5 cm的单纯性肝囊肿患者末次冲洗乙醇留置3 min即可达到满意疗效。将囊肿直径6～8 cm者根据末次冲洗乙醇留置时间分为B1、B2、B3组，结果发现，B1组治愈9例，B2组治愈10例，B3组治愈26例，3个亚组间疗效差异有显著性，且B3组疗效优于B1组和B2组，表明对囊肿直径6～8 cm的单纯性肝囊肿患者末次冲洗乙醇留置10 min疗效较好。A、B两组患者治疗过程中虽出现轻度不良反应，但均未影响治疗;随访期间未出现治疗相关的严重并发症，表明超声引导下无水乙醇冲洗治疗单纯性肝囊肿安全可行，增加其留置时间并不增加其不良反应和相关并发症的发生。

对囊肿直径＞8 cm的较大单纯性肝囊肿，有学者主张采用置管引流 (保留法)，也有学者主张分次经皮穿刺冲洗治疗 (多阶段冲洗法)［11］。本研究未纳入囊肿直径＞8 cm单纯性肝囊肿患者，其治疗有待进一步探讨，但笔者倾向于多阶段冲洗法，因保留法易发生导管滑脱、感染，护理难度较大。

3.3 超声引导下无水乙醇冲洗治疗单纯性肝囊肿的注意事项 (1)严格掌握治疗适应证，术前做好患者的沟通与解释工作，消除患者紧张情绪，签署治疗同意书;(2)选择最佳进针位置，针尖不宜在肝包膜处停留;(3)对于因呼吸而上下轻微移动的囊肿，囊腔内要保留少许囊液 (冲洗时保留少许乙醇)，防止针尖脱出囊腔而无法进一步冲洗，拔针前抽出全部液体;(4)抽完囊液后要进行蛋白定性试验，确认阳性后方可注入无水乙醇;(5)发现囊液有感染时，确认蛋白试验阳性后先用0.9%氯化钠溶液冲洗至囊液澄清，再行无水乙醇冲洗;(6)多发性肝囊肿时，先进行较大囊肿的治疗，根据具体情况治疗其余囊肿，乙醇总量控制在200 ml以内，防止乙醇性肝损害;(7)拔针时推注2%利多卡因1～2 ml，可有效预防乙醇刺激肝包膜和穿刺路径引起的剧烈疼痛;(8)冲洗过程中切勿使空气进入，否则会影响乙醇与囊壁的作用效果。

总之，囊肿直径3～5 cm的单纯性肝囊肿患者，超声引导下无水乙醇冲洗治疗末次乙醇留置3 min即可达到满意的疗效，囊肿直径6～8 cm者末次乙醇留置10 min疗效较好;患者不良反应较轻，无治疗相关的严重并发症出现，安全性较高。但本研究样本量较小，观察时间较短，冲洗时间可能与囊液多少、使用注射器大小、操作者熟练程度等有关，为使乙醇更好地接触囊壁，是否可以改用软管EV针以减少肝损伤并适当改变患者体位也值得进一步探讨。

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11 Erdogan D，van Delden OM，Rauws EA，et al.Resultsof percutaneous sclerotherapy and surgical treatment in patients with symptomatic simple liver cysts and polycystic liver disease ［J］.World J Gastroenterol，2007，13(22):1012－1016.

Influence of Last Retention Time of Percutaneous Injection of Ethanol Irrigation on Ultrasound－guided Anhydrous Eth-anol Rinse in Treatment of Hepatic Cysts

ZHANG Wei－bing，SUN Zhi－dan，CAO Xiao－yan，et al.Department of ultrasonography，the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou 121000，China

ObjectiveTo investigate the influence of last retention time of percutaneous injection of ethanol irrigation on ultrasound－guided anhydrous ethanol rinse in treatment of simple hepatic cyst.Methods A total of 180 simple hepatic cyst patients were divided into groups A(n=90，with cysts in 3～5 cm in diameter)，B(n=90，with cysts in 6～8 cm)，then subdivided，based on last retention time of ethanol irrigation，into groups A1，B1，A2，B2，A3，B3.Under guide of ultrasound，anhydrous ethanol rinse treatment was performed，3 times，the ethanol amount of every rinse accounting constantly for 1/5 of total extracted cyst fluid，the retention time of the 4th rinse was 0 min in groups A1 and B1，3 min in groups A2 and B2，10 min in groups A3 and B3.Adverse reactions were observed 2 h after puncture.Six months later，rechecks were given and untoward reaction recorded to judge the effects of subgroups.ResultsGroups A，B completed follow－ups without loss to follow cases.In group A1，24 cured，6 had effectiveness;in groups A2，A3，all cured.There was not ineffectiveness in 3 subgroups，the difference was significant in effectiveness between subgroups(χ2=12.857，P ＜0.05);thereinto group A1 was different from groups A2，A3 in curative rate(χ2=4.630，P ＜ 0.05).In group B1，9 cured，13 had effectiveness，8 had no response;in group B2，10，12，8，respectively;in group B3，26，4，0，respectively;the difference was significant(H=20.380，P ＜0.05);thereinto groups B1，B2 different from B3(average rank and difference=26.967，25.733，respectively，P ＜0.05).The main adverse reactions were facial flushing，mild nausea，local pain，dizziness(dying away after 1 ～2 h)，without allergies and other discomforts.No pneumothorax，bleeding，infection，bile leakage，shock and other serious complications appeared during follow－up.ConclusionFor simple hepatic cyst patients with 3～5 cm cysts，the retention time of 3 min is enough for gaining satisfactory effectiveness，and for those with 6～8 cm，10 min is needed.Patients have light adverse reactions without serious complications.The treatment is safe and feasible.

Ultrasonography，doppler，color;Cysts;Ethanol;Catheters，indwelling

R 575.4

B

1007－9572(2012)10－3402－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.066

121001辽宁省锦州市，辽宁医学院附属第一医院超声科

孙志丹，121001辽宁省锦州市，辽宁医学院附属第一医院超声科;E－mail:szdpost@sina.com

2012－05－10;

2012－09－15)

(本文编辑:鹿飞飞)