CT引导下神经根射频联合交感神经射频毁损治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效观察

解宗全，杨立强，倪家骧

CT引导下神经根射频联合交感神经射频毁损治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效观察

解宗全，杨立强，倪家骧

目的 观察CT引导下神经根射频联合交感神经射频毁损治疗带状疱疹后遗神经痛 (PHN)的疗效和相关并发症情况，以期提高其临床疗效。方法 选择2005—2009年首都医科大学宣武医院疼痛科门诊收治的PHN患者40例，按照随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，每组20例。对照组采用神经根85℃连续热凝射频进行治疗;治疗组采用神经根射频联合交感神经射频毁损85℃连续热凝射频治疗。观察患者治疗后1周、1个月、6个月、2年时的疼痛视觉模拟评分 (VAS评分)、生存质量评分 (QOL评分)、麻木评分及并发症情况。结果 治疗后两组患者VAS评分逐渐降低，两组治疗后1个月和6个月时比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);QOL评分逐渐升高，但两组治疗后1周、1个月、6个月、2年时比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);麻木评分逐渐降低，两组治疗后6个月和2年时比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。对照组治疗后无相关并发症出现，治疗组出现霍纳氏综合征1例、代偿性多汗1例。结论 CT引导下神经根射频联合交感神经射频毁损治疗PHN中远期疗效较好，可有效改善患者的麻木现象，但较易出现霍纳氏综合征等相关并发症，部分患者疼痛控制不是很理想，有待于进一步明确其作用机制并提高操作者技术水平。

神经痛，带状疱疹后;神经根病;交感神经系统;导管消融术

带状疱疹后遗神经痛 (postherpetic neuralgia，PHN)是带状疱疹皮肤损伤痊愈后遗留的严重并发症，常表现为带状疱疹消失后原发疱疹皮损区出现的持续的自发痛、轻触痛和 (或)感觉异常。有20%～50%的带状疱疹患者会发生PHN，且其发病率随年龄的增长而升高［1］，疼痛时间最长可达16年［2］。PHN是困扰中、老年人群的顽痛症之一，是公认的世界性疼痛性疾病［3］。本研究采用随机对照研究方法，旨在观察CT引导下神经根射频联合交感神经射频毁损治疗PHN的疗效和相关并发症情况，以期提高其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准 纳入标准:PHN病史≥3个月;(2)疼痛视觉模拟评分 (VAS评分)≥6分;(3)疱疹皮损区由T2～T11神经支配者。排除标准:(1)PHN病史＜3个月;(2)VAS评分＜6分;(3)疱疹皮损区由T2～T11神经以外支配;(4)微皮损型带状疱疹患者;(5)严重心、肺、肾功能不全者，凝血功能障碍及智力障碍，配合欠佳或不愿接受射频治疗者。

1.2 一般资料 根据上述标准选择2005—2009年首都医科大学宣武医院疼痛科门诊收治的PHN患者40例，按照随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，每组20例。对照组采用神经根85℃连续热凝射频进行治疗;治疗组采用神经根射频联合交感神经射频毁损85℃连续热凝射频治疗。两组患者的性别、年龄、病变部位、治疗前VAS评分、生存质量评分(QOL评分)、病变皮肤麻木发生率及麻木评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有可比性。

1.3 治疗方法 采用美国Cosman Medical公司生产的Cosman RFG－1A型射频仪和Cosman射频套管针，针长15 cm，针尖作用距离5 mm。所有患者术前常规禁食水，术前30 min肌注阿托品0.5 mg。将患者送入CT室后连接多功能监护仪，监测心电图、血压、血氧饱和度;患者取健侧卧位，CT扫描确认病变神经根所在的椎间孔位置及交感神经所在的椎体侧缘中后1/3位置，选择经皮穿刺进入的最佳路径并标定皮肤穿刺点。患者局部麻醉满意后采用Cosman射频套管针沿预定穿刺路径刺入椎间孔。经CT扫描验证穿刺针位置后，采用50 Hz神经电刺激诱发患者的异感，调整针尖的位置，使刺激电压保持在0.1～0.5 V，且可诱发受累区域皮肤的麻刺感，然后采用2 Hz、≥2 V的刺激电压诱发受累区域的肌肉抽搐，注入2%利多卡因2 ml。两组患者均接受神经根85℃连续热凝射频治疗5次，120 s/次，对照组患者结束治疗。治疗组患者继续调整射频套管针，沿预定穿刺路径刺入交感神经所在的椎体侧缘中后1/3位置，注入造影剂欧乃派克2 ml，CT扫描验证穿刺针位置后注入2%利多卡因2 ml，接受80℃连续热凝射频治疗3次，120 s/次，治疗组患者结束治疗。

1.4 观察指标 通过门诊复查或电话进行随访，记录患者治疗后1周、1个月、6个月、2年时的 VAS评分 (无痛为0分，最难以忍受的疼痛为10分)、QOL评分 (最低分为0分，满分100分)、麻木评分 (无麻木为0分，最难以忍受的麻木为10分)及并发症情况 (包括气胸、霍纳氏综合征、代偿性多汗)。

1.5 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料采用非参数检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后观察指标比较 两组治疗后1个月和6个月时VAS评分比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组治疗后1周、1个月、6个月、2年时QOL评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);两组治疗后6个月和2年时麻木评分比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.2 相关并发症情况 对照组治疗后无相关并发症出现，治疗组1例出现霍纳氏综合征、11例出现代偿性多汗，未影响疗效，截止到报道时已完全恢复。

3 讨论

PHN是一种特殊类型的疼痛，其临床特征为持续性、自发性灼痛或深在性疼痛、跳痛，自发性刀割样疼痛或阵发性灼痛，异常性疼痛和感觉过敏及难以忍受的疼痛。有学者提出将急性带状疱疹临床治愈后疼痛持续超过1个月者定义为后遗神经 痛［4－6］。Opstelten 等［7］报 道，9% ～34%的带状疱疹患者会发展为PHN，发生PHN的主要危险因素是年龄。PHN患者感觉传入通路的外周和中枢神经系统存在多种病理改变和疼痛机制［8］，其可能的外周和中枢机制如下:伤害性感受器病理性敏感化、神经干持续性炎症反应、交感神经异常活动、脊髓背角神经元敏感化、脊髓抑制性神经元功能下降、传入脊髓的Aβ纤维长芽等引起脊髓和中枢神经的敏感化［9］。

热凝射频术是目前微创治疗神经源性疼痛的有效方法之一。感觉神经存在两类不同直径的神经纤维，一类是有髓鞘的Aδ纤维 (直径3.0～4.0 μm)和无髓鞘的C纤维 (直径0.5～2.0 μm)，负责痛温觉的传导，对热耐受差，温度超过60℃时即丧失传导功能;另一类是Aα、Aβ纤维 (直径6.0～17.0 μm)，负责触觉传导，对热耐受度强，温度达80℃仍能保持部分传导功能。热凝射频术利用温差电偶电极产生一束高频电流，通过具有一定阻抗的神经组织时产生高频振荡，在组织内产生热量，当神经组织局部加热至80℃时使Aδ和C纤维被破坏而保留Aα、Aβ纤维，缓解疼痛并保留触觉，从而最大限度地保留神经功能。热凝射频术还可通过在组织内产生热量使蛋白质凝固变性，阻断神经冲动的传导，降低中枢神经疼痛兴奋性，阻断神经痛的恶性循环，达到治疗带状疱疹引起的神经痛的目的。但热凝射频术本身也存在一些不足，由于其毁损了感觉神经，患者皮肤可能出现一定程度的浅感觉缺失。本研究纳入患者均有不同程度的毁损神经支配区域麻木感觉出现。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups

表2 两组治疗后VAS评分、QOL评分、麻木评分比较 (±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores，QOL scores and numbness scores after treatment between two groups

表2 两组治疗后VAS评分、QOL评分、麻木评分比较 (±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores，QOL scores and numbness scores after treatment between two groups

注:*不符合正态分布，采用非参数检验

组别 例数 VAS评分1周 1个月 6个月 2年QOL评分1周 1个月 6个月 2年麻木评分*1周 1个月 6个月 2年对照组 20 3.9±1.9 4.3±1.8 3.9±2.3 3.4±2.462.3±13.7 63.6±14.5 68.1±17.0 72.1±16.3 4.3±1.3 3.2±1.1 1.9±0.8 0.6±0.5治疗组 20 3.5±1.6 3.0±1.6 3.1±2.1 2.4±2.0 65.5±11.0 68.9±11.5 72.6±13.6 77.2±12.6 4.2±1.1 3.1±1.1 1.3±0.7 0.2±0.4 t 1.097 －0.211 －0.284 －2.271 －2.619 P值 0.475 0.043 0.048 0.145 0.420 0.203 0.361 0.28值0.721 2.182 2.041 1.487 －0.816 －1.295 －0.925 －0 0.841 0.799 0.035 0.030

PHN的另一个疼痛机制是神经损伤后交感神经节后纤维与初级传入神经元之间的藕联形成。带状疱疹引发神经损伤后，芽生出的去甲肾上腺素能轴突可以抵达背根神经节的神经元。这些芽生出的轴突形成了环绕感觉神经元的篮状结构，并受交感神经刺激而反复激活，在背根神经节神经元与新生成的交感芽生轴突间形成功能藕联。同时由于反复疼痛而产生强交感神经刺激，导致神经元供血减少。Coventry等［10］采用免疫组织化学方法证明交感神经毁损后的“失交感作用”主要与神经末梢内神经肽含量减少有关。Navegantes等［11］通过对小鼠离体比目鱼肌－酪氨酸混合液中酪氨酸合成蛋白质的速度进行测定，结果发现交感神经毁损后酪氨酸合成蛋白质的速度下降了17%～20%，提示交感神经毁损后交感神经末梢的变化不仅影响外周血管的阻力，还会影响到化学递质的变化，进而影响痛觉的传导。选择性毁损交感神经可以破坏交感神经节后纤维与初级传入神经元之间的化学藕联而达到缓解疼痛的目的。CT引导下进行交感神经毁损临床应用较为广泛［12］，其优势在于:CT扫描层厚薄均匀、分辨率高，能更加直观、准确地观察进针的深度、角度及针尖的位置;可先确定穿刺针的起止点，然后从起止点向皮肤投射，确定最佳进针路径，防止损伤脊髓、脊神经根、血管等［13］。但交感神经病变并不是PHN主要的疼痛机制，且交感神经系统的作用目前仍不确定。

本研究采用CT引导下神经根射频联合交感神经射频毁损治疗PHN，在阻断神经冲动传导、削弱中枢神经疼痛兴奋性、阻断神经痛恶性循环基础上进行交感神经毁损。研究结果显示，两组患者VAS评分逐渐降低，QOL评分逐渐升高，且均较治疗前明显改善;治疗组治疗后1个月和6个月时VAS评分显著低于对照组，表明神经根射频联合交感神经射频毁损的中远期疗效优于单纯神经根热凝射频治疗。治疗组治疗后6个月和2年时麻木评分显著低于对照组，表明交感神经毁损后相应的血管得到扩张，促进了被毁损神经根的修复。治疗组出现霍纳氏综合征1例，代偿性多汗1例，表明交感神经毁损更易出现相关并发症。霍纳氏综合征是患者相对不容易接受的并发症，其主要由星状神经节损伤所致，发生率为6.9%［14］。支配眼部的交感神经进入星状神经节的位置位于第2肋骨上缘 (5.2±1.6)mm［15］，严格控制输注的药液容量，使其上行不越过第2肋椎关节上缘可预防霍纳氏综合征发生。值得注意的是，治疗组治疗后2年VAS评分仍处于相对较高水平，部分患者疼痛控制不是很理想，这可能与未进行减轻神经根水肿和营养神经等治疗有关，也可能与交感神经干节间支分裂及交通支存在有关［16］。

综上所述，CT引导下神经根射频联合交感神经射频毁损治疗PHN中远期疗效较好，可有效改善患者的麻木现象，但较易出现霍纳氏综合征等相关并发症，部分患者疼痛控制不是很理想，可能与本研究样本量较小、操作细节不完善、未进行减轻神经根水肿和营养神经等后续治疗治疗有关，有待于进一步扩大样本含量、明确其作用机制并提高操作者技术水平。

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CT－guided Combined RF Thermocoagulation of Dorsal Root Ganglion and Sympathetic Nerve in Treatment of Posther-petic Neuralgia

XIE Zong－quan，YANG Li－qiang，NI Jia－xiang.Department of Anesthesiology，Miyun Hospital，Beijing 101500，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of CT－guided radiofrequency(RF)thermocoagulation of dorsal root ganglion and sympathetic nerve on postherpetic neuralgia(PHN).Methods Forty PHN outpatients admitted to Xuanwu Hospital from 2005 to 2009 were divided randomly into control group and treatment group，20 in each.Control group were treated with dorsal root ganglion 85℃ consecutive RF thermocoagulation，treatment group with combined 85℃ consecutive RF thermocoagulation of dorsal root ganglion and sympathetic nerve.Visual analogue scale(VAS)，quality of life(QOL)scores，numbness score and complications were compared 1 week，1 month，6 months，2 years after treatment.ResultsVAS scores decreased gradually in 2 groups，significantly different between 2 groups 1 week or 6 months after treatment(P ＜0.05);QOL increased gradually，but there was not difference 1 week，1 month，6 months，2 years after treatment(P ＞0.05).Numbness scores decreased，there was difference 6 months，2 years after treatment(P ＜0.05).After treatment no related complications were noted in control group，but in treatment group 1 case of Homer's syndrome and 1 compensatory hyperhidrosis，not influencing curative effects.ConclusionCT －guided combined RF thermocoagulation of dorsal root ganglion and sympathetic nerve，having good middle－ and long－curative effects on PHN，can improve numbness effectively but may easily cause related complications such as Homer's syndrome and unsatisfactory pain control in some patients，the mechanism of which needs to be further confirmed.

Neuralgia，postherpetic;Radiculopathy;Sympathetic nervous system;Catheter ablation

R 745.49

B

1007－9572(2012)10－3399－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.065

101500北京市密云县医院麻醉科 (解宗全);首都医科大学宣武医院疼痛科(杨立强，倪家骧)

倪家骧，100053北京市首都医科大学宣武医院疼痛科;E－mail:nijiaxiang@263.net

2012－05－20;

2012－09－10)

(本文编辑:鹿飞飞)