心房纤颤住院患者262例病因诊断误区分析

王高频，季丽丽，张英力

心房纤颤住院患者262例病因诊断误区分析

王高频，季丽丽，张英力

目的 对262例心房纤颤 (房颤)住院患者的病因进行回顾分析，探讨房颤的病因构成及病因诊断误区，为提高其诊治水平提供参考。方法 采用回顾性分析，选取2011－03－01—2012－03－01于辽宁医学院附属第一医院心内科住院的262例房颤患者为研究对象。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病)138例 (52.7%)、高血压病67例 (25.6%)、风湿性心脏病25例 (9.5%)、预激综合征4例 (1.5%)、房颤28例 (10.7%)。依据患者病史、症状、查体、生化检查、甲状腺功能、血气分析、心电图、超声心动图及冠状动脉造影等进行病因分析。结果 对262例房颤患者的病史、症状、查体、实验室检查等资料进行回顾分析。入院诊断为冠心病的138例患者中，出院确定诊断为冠心病65例 (47.1%)，误诊病例73例，误诊率52.9%。入院诊断为高血压病的67例患者中，出院确定诊断为高血压40例 (59.7%)，误诊病例27例，误诊率40.3%。262例房颤患者出院确诊为老年性房颤87例(33.2%)、风湿性心脏病27例 (10.3%)、肺心病12例 (4.6%)、甲状腺功能亢进9例 (3.4%)、预激综合征8例(3.0%)、孤立性房颤7例 (2.7%)、饮酒3例 (1.1%)、其他4例 (1.5%)。在出院确定诊断冠心病、高血压病的患者中，年龄＞65岁者分别为57例 (87.7%)、28例 (70.0%)。结论 老年性房颤、冠心病、高血压为房颤的主要病因。房颤病因诊断误区:(1)将房颤的器质性心脏病病因扩大化;(2)忽视心外疾病引起的房颤;(3)正常人可出现房颤。

心房纤颤;诊断;误诊;冠心病;高血压

心房纤颤 (房颤)是临床常见心律失常之一，其发病率随着我国老龄化社会发展而逐年升高。一些调查结果显示，目前在美国有230万房颤患者，预计到2050年将增长到560万，50～59岁人群房颤的发病率为0.5%，60～69岁发病率为1.8%，70～79岁发病率为4.8%，80～89岁高达8.8%;且在60岁后年龄每增长10岁其发病率约增加1倍［1］。房颤患者发生血栓栓塞的危险性很高，可使总病死率和心血管病死率增加2倍［2］。在房颤引起的血栓栓塞中，最严重的并发症为脑卒中，而脑卒中具有极高的致残率和致死率，进而导致患者生活质量严重下降。房颤的有效治疗主要是针对病因治疗，但由于房颤的病因复杂，同时在病因诊断中存在一定的诊断误区，因此探索房颤的常见病因、诱发因素就显得非常重要。为此，本文对我院262例房颤患者的病因进行回顾性分析，重在讨论房颤的病因构成及病因诊断误区。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011－03－01—2012－03－01在辽宁医学院附属第一医院心内科住院且资料完整的房颤患者262例为研究对象，其中男157例，女105例;年龄18～103岁，平均(68.6±11.5)岁。入选标准:有明确的房颤病史或至少有1次房颤的心电图。

1.2 研究方法与诊断标准

1.2.1 研究方法 查阅262例房颤住院患者的病历资料并进行回顾性分析，内容包括:一般情况 (性别、年龄)、入院及出院诊断、生化检查、甲状腺功能、血气分析、超声心动图及冠状动脉造影结果。

1.2.2 疾病诊断标准 由于房颤病因多且复杂，有时明确房颤的病因比较困难，本研究对262例房颤住院患者的病因:老年性房颤、冠心病、高血压病、风湿性心脏病、肺心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征、孤立性房颤及其他因素作为病因的单项统计因素。(1)老年性房颤的诊断标准:年龄＞65岁，排除心肺疾病及全身性疾病。(2)冠心病的诊断标准 (满足下列1项即可诊断):①既往有陈旧性心肌梗死病史或现患急性心肌梗死;②冠状动脉造影证实冠状动脉有≥50%的狭窄;③典型心绞痛病史及心电图ST－T动态演变。(3)高血压病的诊断标准:采用2010年中国高血压指南规定的，连续2次静息状态下收缩压 (SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒张压 (DBP)≥90 mm Hg，或有明确的高血压病史。(4)风湿性心脏病的诊断标准:超声心动图检查证实有心脏瓣膜病变，并且合并有房颤。(5)肺心病诊断标准:依据第7版《内科书》诊断标准。(6)甲状腺功能亢进症诊断标准:有明确的甲状腺功能亢进症病史或住院实验室检查提示甲状腺功能亢进。(7)预激综合征诊断标准:①PR间期＜0.12 s，QRS时限＞0.10 s，初始有粗钝的预激波，PJ间期＜0.27 s，继发ST－T改变;②有阵发性心动过速病史。(8)孤立性房颤诊断标准:①年龄＜60岁;②超声心动图等排除器质性心脏病和甲状腺功能异常、预激综合征、电解质紊乱、肝肾功能异常等;③体表或动态心电图至少1次确诊有持续性或阵发性房颤，且超声心动图证实心脏结构及血流正常。

2 结果

2.1 入院诊断为冠心病的房颤患者确诊病因构成 入院诊断为冠心病的138例患者中，出院确诊为冠心病65例，正确诊断率47.1%;误诊73例，误诊率52.9%。73例分别确诊为老年性房颤51例、甲状腺功能亢进7例、肺心病7例、孤立性房颤5例、预激综合征1例、其他2例。

2.2 入院诊断为高血压病的房颤患者确诊病因构成 入院诊断为高血压病的67例患者中，出院确诊为高血压病40例，正确诊断率59.7%;误诊27例，误诊率40.3%。误诊的27例分别诊为老年性房颤23例、肺心病2例、孤立性房颤1例、其他1例。

2.3 入院病因不详的房颤患者确诊病因构成 入院诊断为房颤的28例患者出院诊为老年性房颤13例、肺心病3例、预激综合征3例、饮酒3例、甲状腺功能亢进2例、风湿性心脏病2例、孤立性房颤1例、其他1例。

2.4 262例房颤住院患者的出院病因及年龄分布见表1。

表1 262例房颤住院患者出院病因和各年龄段构成Table 1 Etiology and age distribution in 262 cases of atrial fibrillation hospitalized patients

3 讨论

3.1 房颤病因构成分析 随着人民生活水平不断的提高，风湿性心脏病发病率逐渐降低，老年冠心病和高血压病的发病率逐年增高，引起房颤的病因也在不断发生变化。Framingham的研究显示:年龄为65岁时房颤的发病率约为4%，年龄为75岁时房颤的发病率高达15%，提示高龄是房颤发病的独立危险因素［3］。中华医学会对关于房颤住院患者的房颤病因及相关因素进行的单项统计分析结果显示，最常见的病因为老年性房颤，约占58.1%;其次为冠心病、高血压病，分别占40.3%、34.8%［4］。本研究对262例住院房颤患者病因进行回顾分析结果示:前3位病因分别为老年性房颤 (33.2%)、冠心病 (24.8%)、高血压病 (15.3%)。可见老年性房颤、冠心病、高血压病已经成为房颤发生的主要病因。

肺心病引起房颤的发生率为4.6%，与文献报道的4%～5%相近［5］。肺心病房颤发生率与患者的年龄及病程长短有关，并发的房颤往往是阵发性的，在呼吸衰竭出现低血氧时容易发生，呼吸功能改善后发作减少。

甲状腺功能亢进性心脏病中最常见的心律失常是房颤，其发生率高达4% ～20%［6］，近几年有增加的趋势，可能与食用碘盐有关。本研究结果中甲状腺功能亢进症引起的房颤占3.4%，且＞65岁的人数较多，与上述文献报道基本相符。

预激综合征的发生率为0.1%～0.3%，其中15%～30%合并房颤，占房颤病因的3.1%。随着电生理检查术及射频消融术的广泛开展，其根治率达90%以上。

国外研究显示，孤立性房颤占房颤病因的比例不足12%［7－8］，但国内一些研究结果孤立性房颤所占比例为15.57% ～21.9%［9－10］，本研究的结果为2.7%，低于国内报道。

3.2 房颤病因诊断误区探讨

3.2.1 将房颤的器质性心脏病病因扩大化 在房颤病因诊断中，临床医师常以定式思维为主，往往认为患者有器质性心脏病。本组262例住院房颤患者中老年性房颤占33.2%，约87例，居房颤病因首位，提示年龄与房颤相关。

3.2.1.1 冠心病与房颤 冠心病虽然为房颤的常见病因，但其常见临床表现并不是房颤。多项研究表明冠心病患者 (经冠状动脉造影证实)房颤患病率与普通人无明显差异，冠心病虽然在房颤患者中有很高的患病率，但在冠心病诊断明确的患者中，房颤患病率却很低。在Coronary artery surgical study(CASS)［11］经冠状动脉造影证实的18 000例冠心病患者中，房颤患病率仅为0.6%，与普通人群房颤患病率无差异。但CASS发现房颤患病率和年龄＞60岁、性别 (男性)、心力衰竭显著相关，与冠心病无明确的相关性。Framingham研究也未发现房颤与冠心病有相关性，但当冠心病患者出现急性心肌缺血或并发心力衰竭时，房颤的发生显著增加［12］。本资料回顾分析显示:冠心病引起的房颤为65例 (47.1%)，明显高于其他研究的结果，可能与本组资料的冠心病患者包含了一部分急性冠脉综合征和心力衰竭的患者有关。

3.2.1.2 高血压病与房颤 有研究表明高血压病与年龄的组合为房颤常见病因［13］。本资料高血压病引起的房颤40例(59.7%)，年龄＜45岁2例，45～岁10例，65～岁28例，可见高血压病合并房颤发病率是随年龄的增长而升高，提示年龄是高血压病患者发生房颤的重要危险因素。与其他文献报道基本相符［14］。

3.2.2 忽视心外疾病引起的房颤 因老年人常常合并冠心病、高血压病等常见的器质性心脏疾病，因此临床医师容易忽视心外疾病引起的房颤，对房颤的病因不能做全面考虑，将房颤的病因归为常见病因。本资料回顾分析显示一些房颤病因与常见病无关，而与内分泌代谢疾病及肺部疾病有关。

3.2.2.1 内分泌代谢疾病与房颤 引起房颤的内分泌代谢疾病包括嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症、糖尿病、离子紊乱等，但在临床中最容易忽视的疾病为老年人淡漠型甲状腺功能亢进。由于甲状腺功能亢进反应最强烈的器官为心脏，因而甲状腺功能亢进主要的临床表现为心血管症状和体征［15］。甲状腺功能亢进症患者基础代谢率高、心率快、心脏负荷加重、需氧增加，进而使心肌缺氧而发生心绞痛，发生率0.5% ～20.0%［16］。本资料回顾分析显示:甲状腺功能亢进年龄＜45岁为1例，45～岁2例，65～岁6例，其中5例入院被误诊为冠心病。误诊病例高，分析可能由于老年人甲状腺功能亢进所占比例高，临床上又多为淡漠型［17］，症状和体征多不典型且常伴ST－T段下移，结合冠心病房颤是老年人的常见病之一，很容易将其误诊为冠心病房颤。

3.2.2.2 肺部疾病与房颤 肺栓塞、肺部感染、肺心病、肺部肿瘤等肺部疾病均可引起房颤，但在临床中最常见的是肺心病。主要与长期慢性缺氧引起肺动脉高压、酸中毒、电解质紊乱等有关。本组肺心病12例 (4.6%)，其中7例入院误诊为冠心病，2例入院误诊为高血压病，3例以房颤收入院。可见在临床工作中，医生常常忽视肺部疾病引起房颤的存在，而将其归为冠心病、高血压病等常见病，进而延误患者治疗，造成医疗资源浪费。

3.2.3 正常人可出现房颤 对262例房颤患者病因进行回顾分析发现，3例中青年房颤患者无心肺等器质性疾病，于饮酒后出现房颤;8例中青年房颤患者为不典型预激，多次被漏诊误诊;还有7例中青年房颤患者无器质性病因也无诱因，被诊断为孤立性房颤。

3.2.3.1 饮酒与房颤 长期大量饮酒可引起房颤，这是由于迷走神经张力增高，增加了心房肌对乙酰胆碱的敏感性，使心房肌的不应期缩短，从而加速心房内多个折返环形成，导致功能性阵发性房颤发生［18］。有研究发现在没有心脏病和心脏扩大的嗜酒成瘾的人群中，急性乙醇中毒所出现的心律失常以室上性者为主，其中又以房颤居多［19］。在西方，因假日或周末经常饮酒而出现房颤等心律失常，被称之为“假日心脏综合征”［19］。对本资料回顾分析显示:以房颤入院的28例患者中，经过详细问病史、查体、完善检查，其中有3例 (1.1%)无冠心病、高血压病等心脏器质性疾病，也无心外疾病，而与有饮酒有关，因此在临床工作中，尤其对于中青年患者，应详细问病史查体，在排除心肺疾病及高血压病等常见疾病后，要考虑到这些诱因的存在。

3.2.3.2 预激综合征与房颤 预激综合征伴房颤发生率为11% ～39%［20］，是具有潜在致命性的心律失常之一，可诱发心室纤颤及猝死。预激综合征合并房颤可有心悸、胸闷、气促等症状，可有低血压、晕厥等血流动力学紊乱表现［21］，但这些临床表现无特异性，诊断主要靠心电图及电生理检查。本组预激综合征8例，其中有些患者症状、心电图不典型，且合并束支阻滞，在当地医院多次漏诊和误诊，临床医生应引起足够重视。

3.2.3.3 孤立性房颤 本组孤立性房颤7例。孤立性房颤是房颤的一种特殊类型［22］，特点为发病年龄低，无器质性心脏病等，但有家族遗传性。Darbar等［23］发现15%的家族遗传性房颤患者为孤立性房颤。但本组中未发现家族遗传现象，可能与收集的病例少有关。

3.2.4 其他 其他因素引起房颤还包括肥胖、药物、自主神经紊乱、发热、外伤、手术等［24］。有研究表明肥胖是左房增大的强烈预测因子之一［25］，房颤的独立预测因子也包括肥胖［26］;药物引起的房颤包括茶碱、咖啡因等与房颤的发生相关［27］。本资料显示，其他因素引起的房颤占1.5% (4例)，经详细问病史、查体、阅辅助检查排除器质性原因，考虑可能与肥胖、药物等相关。

4 小结

本研究对262例房颤患者进行病因分析后建议，临床医生在工作中应详细问病史、仔细查体，完善相关检查，切忌定式思维为主，勿将房颤的病因扩大化，应重视以下问题:(1)老年性房颤、冠心病、高血压病为房颤发生的主要病因。(2)房颤病因存在诊断误区:将房颤的器质性心脏病病因扩大化;忽视心外疾病引起的房颤;正常人可出现房颤。

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Diagnostic Pitfalls of Etiopathogenisis of Atrial Fibrillation:Report of 262 Cases

WANG Gao－pin，JI Li－li，ZHANG Ying － li.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical College，Jinzhou 121001，China

ObjectiveTo explore the etiological composition of atrial fibrillation(AF)and its diagnostic pitfalls to provide base for improvement of diagnosis and treatment.Methods A retrospective analysis was carried out in 262 AF patients admitted to First Affiliated Hospital of Liaoning Medical College from March 1 2011 to March 1 2012.Admission diagnoses confirmed 138 patients as atherosclerotic coronary heart disease(CHD)(52.7%)，67 as hypertension(25.6%)，25 as rheumatic heart disease(RHD)(9.5%)，4 as preexcitation syndrome(1.5%)，28 as AF(10.7%).Pathogenesis was analyzed based on patients'history，symptoms，physical examinations，biochemical tests，thyroid function，blood gas analysis，electrocardiogram，echocardiography and coronary angiography.ResultsIn 138 CHD patients by admission diagnoses，only 65 were diagnosed as CHD on discharge(47.1%)，with a misdiagnosis rate of 52.9%(73 cases);in 67 hypertension patients，40(59.7%)as hypertension with a misdiagnosis rate of 40.3%(27 cases).In 262 AF patients，87 were diagnosed as senile AF on discharge(33.2%)，27 as RHD(10.3%)，12 as pulmonary heart disease(4.6%)，9 as hyperthyroidism(3.4%)，8 as preexcitation syndrome(3.0%)，7 as lone atrial fibrillation(2.7%)，3 due to alcohol consumption(1.1%)，4 due to other causes(1.5%).In patients diagnosed as CHD and hypertension on discharge，57 CHD and 28 hypertension were over 65 years old.ConclusionSenile AF，CHD and hypertension are the main causes of AF.Its etiological diagnostic pitfalls include:(1)Magnification of AF structural etiopathogenisis;(2)Ignorance of AF caused by non－cardiac diseases;(3)Probable AF presence in normal subjects.

Atrial fibrillation;Diagnosis;Diagnosis errors;Coronary disease;Hypertension

R 541.75

B

1007－9572(2012)10－3390－04

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.062

121001辽宁省锦州市，辽宁医学院附属第一医院心内科 (王高频，季丽丽);辽宁省65659部队卫生队 (张英力)

2012－04－26;

2012－08－10)

(本文编辑:赵跃翠)