脑卒中与慢性肾功能不全的关系研究

地里木拉提·阿不都拉，杨 莉，热娜古丽·努尔，孙 岩，桑晓红

脑卒中与慢性肾功能不全的关系研究

地里木拉提·阿不都拉，杨 莉，热娜古丽·努尔，孙 岩，桑晓红

目的 了解脑卒中患者合并肾功能不全的情况，并探讨脑卒中与慢性肾功能不全的关系。方法 回顾性分析我院收治的486例首次入院的脑卒中患者的临床资料，观察患者性别、年龄、民族、既往史及颈动脉情况;采用肾脏疾病饮食调整研究法求估测的肾小球滤过率;按照K/DOQI指南的分期标准，慢性肾功能不全判定标准为肾小球滤过率＜60 ml·min-1· (1.73 m2)-1，按照美国国立卫生研究院卒中量表评估患者神经功能缺损程度。结果 486例脑卒中患者中121例合并肾功能不全，占24.9%。肾功能不全组与非肾功能不全组性别构成及原发性高血压病史、血脂异常、高尿酸血症、颈动脉内膜增厚、颈动脉斑块的发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。肾功能不全组脑出血及非腔隙性脑梗死的发生率与非肾功能不全组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。脑卒中合并慢性肾功能不全患者神经功能缺损程度与非肾功能不全患者比较，差异有统计学意义 (u=3.609，P=0.000)。结论 脑卒中患者合并肾功能不全发生率较高，提示慢性肾功能不全是判断新发脑卒中患者预后的重要因素。

卒中;肾功能不全，慢性;肾小球滤过率;预后

脑卒中是常见的慢性病之一［1］，具有发病率高、病死率高及致残率高的特点［2］。近年来心脑血管疾病与慢性肾脏病(CKD)的关系已经引起学者广泛关注，研究表明即使轻度肾功能减退也与心脑血管事件的发生率及病死率密切相关［3-6］。严重的心脑血管疾病并发症是导致CKD患者死亡的最重要原因［7］。在我国，每年新发脑卒中患者为150～200万，脑卒中作为最常见的致残原因，目前其与CKD的关系尚不明确。本文通过回顾性分析2010—2011年脑卒中患者的病历资料，探讨脑卒中患者肾功能下降的危险因素，并评估患者神经功能缺损程度，为脑卒中合并慢性肾功能不全的早期预防提供线索，以期对其进行早期预防和积极干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010—2011年新疆医科大学第一附属医院神经内科收治的首次入院的1 602例脑卒中患者的完整病历资料。入选标准:(1)符合全国第四届脑血管病学术会议修订标准［2］，经颅脑CT或MRI确诊;(2)脑卒中发病距就诊时间在14 d内;(3)患者可经任何途径收住入院，如门诊、急诊、外院转诊或其他科室转诊等。排除标准:(1)无症状及体征的静止性脑梗死;(2)非脑血管事件;(3)发病至就诊的时间≥14 d;(4)原发性肾小球肾炎、尿路阻塞性疾病、严重的泌尿系统感染、恶性肿瘤、妊娠或分娩者;(5)资料缺失和拒绝登记者。

1.2 观察指标及标准

1.2.1 肾功能不全和CKD判定标准 参照2002年由美国肾脏病基金会 (NKF)K/DOQI工作组根据大量有关文献及有循证医学可信度的资料进行分析整理后编写的CKD及透析的临床实践指南，采用肾脏疾病饮食调整研究 (MDRD)法求估测的肾小球滤过率 (eGFR):eGFR=170×血肌酐0.999×年龄-0.176× 血尿素氮-0.170× 清蛋白0.318× 0.762 (如果是女性乘以此项)，eGFR ＜60 ml·min-1· (1.73 m2)-1定义为 eGFR下降。慢性肾功能不全 (eGFR下降)判定标准:eGFR＜60 ml·min-1· (1.73 m2)-1持续 3 个月以上［6］。CKD 判定标准:(1)肾脏损伤 (肾脏结构或功能异常)≥3个月，可以有或无eGFR下降，可表现为病理学检查异常和 (或)存在尿蛋白和 (或)尿隐血持续3个月以上［6］;(2)eGFR＜60 ml·min-1· (1.73 m2)-1≥3个月，有或无肾损伤证据。CKD统一计为肾功能不全。

1.2.2 诊断标准 高血压诊断标准:均采用标准测量方法测量卧位血压，血压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或正服用降压药物［8］。糖尿病诊断标准:空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L或正服用降糖药物［9-10］。血脂异常诊断标准:三酰甘油 (TG) ＜2.8 mmol/L或 ＞5.7 mmol/L为异常;低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) ＜2.7 mmol/L或 ＞3.1 mmol/L为异常;高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) ＜1.16 mmol/L或 ＞1.55 mmol/L为异常;总胆固醇 (TC) ＜0.56 mmol/L为正常，＞1.70 mmol/L为异常。高尿酸血症诊断标准:男性血尿酸＞420 μmol/L或女性血尿酸 ＞350 μmol/L［11］。

1.2.3 神经功能缺损的程度 应用美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)评估患者病情，NIHSS＜4分为轻度神经功能障碍;NIHSS 4～15分为中度神经功能障碍;NIHSS＞15分为重度神经功能障碍。

1.3 统计学方法 采用Excel建立数据库，应用SPSS 19.0进行统计学处理。计数资料采用相对数表示，比较采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 收集脑卒中病例1 602例，其中发病距就诊时间≥14 d者745例，未录入资料参与分析者342例，肾功能资料不全者29例，最终入选有效病例486例。其中男338例，女148例，男女比例为2.28∶1;年龄20～92岁，平均 (64.3±13.0)岁;汉族426例，维吾尔族38例，其他民族22例;缺血性脑卒中433例，出血性脑卒中53例;既往原发性高血压病史338例，2型糖尿病病史132例。

2.2 脑卒中患者肾功能不全及CKD的检查情况 根据肾功能不全及CKD的诊断标准将486例脑卒中患者分为肾功能不全组121例 (24.9%)和非肾功能不全组365例 (75.1%)。两组性别构成及原发性高血压病史、血脂异常、高尿酸血症、颈动脉内膜增厚、颈动脉斑块形成的发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 肾功能不全组与非肾功能不全组各指标发生率比较Table 1 Comparison of incidences of various indicators between renal dysfunction group and non-renal dysfunction group

2.3 脑卒中类型与肾功能不全的关系 肾功能不全组脑出血及非腔隙性脑梗死 (指大面积脑梗死)的发生率与非肾功能不全组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);而两组蛛网膜下腔出血及腔隙性脑梗死的发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.4脑卒中病情与肾功能不全的关系 脑卒中合并慢性肾功能不全患者神经功能缺损程度与非肾功能不全患者比较，差异有统计学意义 (u=3.609，P=0.000，见表3)。

表2 肾功能不全组与非肾功能不全组的脑卒中类型比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of types of stroke between renal dysfunction group and non-renal dysfunction group

表3 肾功能不全组与非肾功能不全组的神经功能缺损程度比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of neurologic impairment between renal dysfunction group and non-renal dysfunction group

3 讨论

2007年美国肾脏病数据系统 (USRDS)的数据显示心脑血管疾病所导致的CKD患者病死率高于感染和其他因素［12］，有研究显示CKD患者中脑卒中发生率增高［13］，但对于其相关的影响因素则报道较少。以往国内的CKD研究大多数集中在社区人群或者肾脏科住院患者进行分析总结，我国及国外已有针对动脉粥样硬化性心脏病患者的CKD调查，可见对于心血管疾病与CKD的关注已受到重视，而对于脑血管疾病与CKD的研究较少，进行分析十分必要。

本研究结果显示，有24.9%的新发脑卒中患者合并肾功能不全，显著高于第三届全国卫生和营养检查调查研究(NHANESⅢ)及北京石景山研究中CKD的患病率4.7%和4.9%［14］，以上提示脑卒中患者中CKD的患病率高，且女性高于男性;考虑女性患病率高的原因:一方面是女性较男性尿道短而宽易感染致CKD;另一方面是考虑差异与方法学及研究中患病人群身高资料未收集到，患者体质指数未测得，而有研究表明肥胖可致肾功能损害［12］。

从脑卒中类型上来看，脑出血合并肾功能不全患者的比例明显高于非肾功能不全患者，这与陈予新［11］报道相一致，考虑肾功能不全引起脑出血风险增加的可能因素包括:高血压，即使在正常人群也是诱发脑出血的高危因素，慢性肾功能不全患者由于体内水钠潴留、血管活性物质、网状激活系统等原因导致高血压在慢性肾功能不全患者中的发病率增高，血压波动大，控制率低;尿毒症毒素是脑出血的危险因素;贫血在CKD中普遍存在，可加重出血倾向;CKD由于脂代谢紊乱等因素使脑动脉硬化广泛［14］。非腔隙性脑梗死合并肾功能不全患者的比例明显低于非肾功能不全患者，可能与本组患者中的性别、年龄、人群的受教育程度、经济水平等因素有关。

本研究还发现，新发脑卒中肾功能不全患者中重度神经功能障碍比例明显高于非肾功能不全患者，最近研究也提示，CKD是预测急性脑卒中患者预后及病死率的重要因素［11］。本研究采用效度和信度最高且应用最为广泛的NIHSS评价患者的神经功能缺损程度，它不但反映了脑卒中的严重程度，而且提供了良好的预测信息，成为许多预测方程中重要的组成部分，评分越高，神经功能缺损程度越严重，预后越差。

本研究采用的MDRD公式从大样本的肾脏疾病人群推导而来，数据源多为白人和黑人。发现方程估算的eGFR不仅低估或高估汉族和总入选的CKD患者eGFR的真实值，而且少数民族CKD患者也不例外。本文患者绝大多数为入院次日采血进行实验室检查，因此不能排除药物对血肌酐的影响。采用此公式评价eGFR，应结合中国人群的特点［12］。

随着对心脑血管疾病患者中CKD的认识提高，对CKD患者的高危人群开展筛查工作，积极控制多种心脑血管病的危险因素，对延缓肾功能不全进展具有非常重要的意义。另外，因为患者住院天数不一致，且有部分患者出院后失访，未对其做进一步的长期预后评估;病例数目还偏少，也有可能出现在扩大病例数后出现不符的患者，故有待于进一步的病例积累，进行大规模的前瞻性研究证实。

1 Schäbitz WR，Reinecke H.Chronic kidney disease and alcohol consumption:are asians at particular risk for hemorrhagic stroke? ［J］.Stroke，2011，42(9):2385-2386.

2 邵桂满，荣阳，孙卓，等.急性脑卒中的临床特征与病因分析［J］.中国医药导报，2007，4(36):64-65.

3 Muntner P，HE J，Hamm L，et al.Renal insufficiency and subsequent death resulting from cardiovascular disease in the United States［J］.J Am Soc Nephrol，2002，13(3):745-753.

4 王海龙，张娜，张文良，等.慢性肾脏病与脑卒中关系的Meta分析 ［J］.中国全科医学，2012，15(2):485.

5 Koomans HA，Blankestijn PJ，Joles JA.Sympathetic hyperactivity in chronic renal failure:a wake-up call［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15(3):524-537.

6 甘振业，杨毅宁，马依彤.轻度肾功能不全与心血管事件相关性研究进展［J］.中国全科医学，2010，13(6):1950-1952.

7 US Renal Data Systems.USRDS 2006 Annual Data Report:Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States［M］.Bethesda，MD:National Institutes of Health，National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases，2007.

8 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南 (2005年修订版)［J］.高血压杂志，2005，13(增刊):1-37.

9 卫生部疾病控制司，中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南［M］.北京:中华糖尿病杂志社，2004:15-16.

10 中华医学会糖尿病学分会.2007年版中国2型糖尿病防治指南［J］.中华内分泌代谢杂志，2008:24(2):增录2a-1.

11 陈予新.高尿酸血症与高血压病关系临床分析 ［J］.中国现代医药杂志，2004，6(4):51-52.

12 武阳丰，周北凡，陶寿淇，等.我国中年人群超重率和肥胖率的现状及发展趋势［J］.中华流行病学杂志，2002，23(1):11-15.

13 崔明姬，屈智慧，赵颖，等.慢性肾脏病患者颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系 ［J］.中国全科医学，2011，14(5):1592.

14 徐静，王伟铭，史浩，等.上海市脑血管疾病住院患者慢性肾脏病调查研究［J］.中华肾脏病杂志，2009，25(3):170-175.

Study on the Relationship between Stroke and Chronic Renal Insufficiency

Dilimulati·Abudula，YANG Li，Renaguli·Nuer，et al.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

ObjectiveTo understand the condition of patients with stroke combined with renal insufficiency and to explore the relationship between stroke and chronic renal insufficiency.Methods Clinical data of 486 stroke patients firstly admitted to our hospital were retrospectively analyzed.The sex，age，ethnicity，disease history and carotid artery condition of the patients were observed.Kidney Disease Diet Adjustment Method was used to calculate glomerular filtration rate and the criteria of judging chronic renal insufficiency was glomerular filtration rate ＜ with 60 ml·min-1· (1.73 m2)-1according to the staging standard of K/DOQI.The neurological deficit was assessed by Stroke Scale of U.S.National Institutes of Health.Results121 out of the 486 patients had renal insufficiency，accounting for 24.9%.The sex composition，history of primary hypertension and incidences of dyslipidemia，hyperuricemia，intimal thickening of the carotid artery and carotid artery plaque showed statistically significant differences between the renal insufficiency group and non-renal insufficiency group(P ＜0.05).The incidences of brain hemorrhage and non-lacunar infarction between renal insufficiency group and non-renal insufficiency group showed statistically significant differences(P ＜0.05).The level of neurological deficit between patients with stroke combined with renal insufficiency and patients without renal insufficiency showed statistically significant difference(u=3.609，P=0.000).ConclusionThe incidence of stroke combined with renal insufficiency is high，indicating chronic renal insufficiency is of great importance in predicting the prognosis of new stroke patients.

Stroke;Renal insufficiency，chronic;Glomerular filtration rate;Prognosis

R 743 R 692

A

1007-9572(2012)10-3351-04

10.3969/j.issn.1007-9572.2012.10.048

830054新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院肾病科

桑晓红，830054新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院肾病科;E-mail:usan0126@163.com

2012-05-18;

2012-09-17)

(本文编辑:张小龙)