银杏叶制剂治疗缺血性中风急性期临床疗效的系统评价*

2012-06-13马丽虹李冬梅李可建

中国中医急症 2012年6期

关键词：银杏叶急性期中风

马丽虹李冬梅李可建△

（1.山东中医药大学，山东济南 250355；2.山东省济南市中医医院，山东济南 250011）

缺血性中风急性期目前仍是危害人类生命健康的主要疾病之一。本课题组2006年系统评价了银杏叶制剂治疗缺血性中风急性期的疗效及安全性［1］。现将近年来银杏叶制剂治疗缺血性中风急性期的临床研究进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 检索方式以“银杏叶and中风”为基本检索策略，在中国生物医学文献数据库、清华同方系列数据库、中国医用信息资源系统、MEDLINE、Cochrane图书馆检索相关研究（省略具体检索策略，期限截至2011年12月）。

1.2 临床研究（1）纳入标准：①随机对照试验；②中风诊断标准公认、权威；③纳入患者为缺血性中风急性期，并经CT或MRI确诊，病程在30 d以内；④试验措施为银杏叶制剂；⑤判效标准公认，至少包括总有效率、残障率、病死率、不良事件发生率、神经功能缺损程度评分、日常生活活动能力评分、生存质量评估中的1项。（2）排除标准：①随机分组概念描述不正确，如出现 “随机设立”、“随机单盲法分组”、“随机选定”、“随机抽样分组”等字样；②半随机分组；③出现干扰或沾染；④相互对照；⑤外伤、颅内血管畸形、脑动脉炎等所致的脑血管疾病。采用Jadad评分法评价纳入研究质量，≥3分为高质量研究。

1.3 统计分析方法应用Revman4.2.10统计相关数据，效应指标为相对危险度（RR）、率差（RD）、需治疗患者数（NNT）、加权均数差（WMD），均计算99%可信区间（99%CI）。异质性检验结果P＞0.1，Meta 分析采用固定效应模型，P≤0.1 采用随机效应模型，并分析可能的异质性来源。

2 结果

2.1 纳入研究概述检索相关研究997项，通过摘要或题录信息排除不合格研究241项，10项研究未查及原文，收集原文研究共746项。因非随机分组、相互对照、研究对象及试验措施不符、非临床研究、综述、抄袭、1稿2投等原因，排除710项；另外，有7项研究因相关信息不明确，与未查及原文一同被列入待评价研究，共纳入研究29项［2-30］，其中试验措施为银杏叶片4项［2-5］，注射剂 25 项［6-30］。所有纳入研究均在国内进行，无多中心研究，纳入患者共2650例，平均样本数为91例，总体男性多于女性。诊断标准明确公认，患者均经CT或MRI确诊，均为30 d以内的缺血性中风急性期患者。各纳入研究组间基线治疗相同，试验措施为银杏叶制剂。疗程14～30 d。判效标准均采用全国第4届（或第2届）脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准。

2.2 纳入研究的方法学质量 2项研究随机方法明确为随机数字表法［19，30］，Jadad 评分均为 2 分，其他纳入研究 Jadad 评分均为1分。

2.3 疗效比较的Meta分析结果

2.3.1 银杏叶制剂治疗缺血性中风急性期分层分析总有效率比较的Meta分析结果 26项纳入研究有神经功能缺损改善比较的计数资料，合并统计异质性检验结果P=0.02，随机效应模型统计的合并 RR（99%CI）为1.20（1.13，1.28），RD（99%CI）为 0.15（0.11，0.19），NNT（99%CI）为 6.67（5.27，9.09）。将剂型作为异质性因素分层分析，见表1。

2.3.2 银杏叶制剂治疗缺血性中风急性分层分析神经功能缺损程度评分比较的Meta分析结果 12项研究有神经功能缺损程度改善比较的计量资料，异质性检验结果P=0.01，随机效应模型统计的合并 WMD（99%CI）为-3.75（-4.49，-3.01），按剂型、疗程进行分层分析，见表2。

2.4 倒漏斗图分析以总有效率比较的RR值作倒漏斗图，如图1。

2.5 统计结果稳定性检验

2.5.1 敏感性分析总有效率比较的Meta分析结果中逐一排除某研究，重新进行Meta分析的结果与未排除前的结果比较，临床及统计学意义均无质的改变。

2.5.2 失效安全数计算总有效率比较的Meta分析结果失效安全数为437.11。

2.6 安全性分析 13项研究未报道是否出现不良反应；13项研究报道无不良反应；3项研究报道不良反应，其中2项试验措施为银杏叶注射液的纳入研究报道出现头痛，其PetoOR（99%CI）为 7.90（1.24，50.31）；1 项试验措施为银杏叶片剂的纳入研究报道分别出现1例腹泻、皮疹，其PetoOR（99%CI）为7.17（0.04，1238.33）。

3 讨论

3.1 临床疗效分析银杏叶注射液临床总有效率比较、神经功能缺损程度评分比较的Meta分析结果显示，RR及其99%CI下限均大于1，WMD及其99%CI上限均小于0，提示上述统计结果既有临床意义，又有统计学意义；银杏叶片剂临床总有效率比较的Meta分析结果显示，RR值大于1，其99%CI包含1，提示该统计结果有临床意义，无统计学意义；银杏叶片剂神经功能缺损程度评分比较的Meta分析结果显示，WMD及其99%CI上限均小于0，提示上述统计结果既有临床意义，又有统计学意义。另外，NNT统计结果显示，每治疗6.67名患者，可增加1名有效患者，且其99%CI具有较好的精密度。上述证据显示，银杏叶制剂有益于改善出血性中风急性期患者的神经功能缺损状况，且银杏叶注射液临床疗效优于银杏叶片剂。

3.2 安全性分析纳入研究中出现头痛不良反应，其PetoOR值大于1，且其99%CI不包含1，现有证据提示银杏叶注射液存在提高缺血性中风急性期患者头痛的风险。另外，银杏叶片剂出现腹泻、皮疹，其PetoOR值大于1，99%CI包含1，提示上述不良反应有临床意义，但无统计学意义，显示上述证据尚不支持银杏叶片剂有提高缺血性中风急性期患者腹泻、皮疹的风险。

表1 银杏叶制剂治疗缺血性中风急性期分层分析总有效率比较的Meta分析结果

图1 银杏叶制剂治疗缺血性中风急性期总有效率比较的RR漏斗图

3.3 异质性来源分析总有效率、神经功能缺损程度评分计量资料统计结果，按照剂型、疗程为异质性因素分层分析，显示各亚组异质性检验P值均增大，降低了各亚组异质性的可能性，提示剂型、疗程因素是异质性因素的可能性较大。另外，纳入研究的其他因素，如性别比例、病程、病情、合并症及基线治疗状况等因素，均可能成为潜在的临床异质性因素。因上述因素数据不全或难以量化，本研究暂无法定量分析可能的临床异质性。

表2 银杏叶制剂治疗缺血性中风急性分层分析神经功能缺损评分比较的Meta分析结果

本研究结果显示，银杏叶制剂有益于改善出血性中风急性期患者的神经功能缺损程度，且银杏叶注射液临床疗效优于银杏叶片剂；但银杏叶注射液存在提高缺血性中风急性期患者头痛的风险。另外，潜在的临床异质性、纳入研究质量较低、待评价研究等因素可能会影响上述结论。在今后评价中，尚需密切关注设计合理、执行严格、多中心大样本且随访时间足够的相关随机对照试验证据的研究动态，及时纳入、更新本系统评价，以便为临床提供更为可靠的临床证据。

本系统评价无利益冲突。

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