从痰辨证论治脑梗死后出血性转化的临床观察*

张晓云 张 怡

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

脑梗死后出血性转化（HT）是指在脑梗死后，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致梗死区内继发性出血。根据头颅CT表现将HT分为出血性梗死（HI）和脑血肿形成（PH）。临床研究发现，急性脑梗死后自发HT的发生率为10%～40%，且溶栓治疗可增加这一比例［1］。HT多发生于大面积脑梗死，笔者在西医常规治疗的基础上从痰辨证论治本病，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年12月至2011年11月成都中医药大学附属医院急诊科、川北医学院附属医院神经内科患者54例，诊断标准符合《中国脑血管病防治指南》［2］相关标准。中医中风病诊断标准及证候诊断标准根据《中药新药临床研究指导原则》［3］制定，均属痰热腑实证或痰湿蒙神证。排除发病超过2周者；原发性脑出血或蛛网膜下腔出血者；脑出血由脑肿瘤、脑外伤、血液病、脑血管畸形（先天异常）或动脉瘤等引起者；对方案中所用药物过敏者；合并消化道应激性溃疡者；格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜4分，预计24 h内死亡者；发病前2周内或正在参加其他药物试验者。根据随机数字表随机分为两组。治疗组27例，男性17例，女性 10 例；年龄 43～79 岁，平均（67.30±9.06）岁；病情严重程度为轻型8例，中型15例，重型4例；中医辨证为痰热腑实证10例，痰湿蒙神证17例。对照组27例，男性15例， 女性12例； 年龄45～77岁， 平均 （68.85±7.14）岁；病情严重程度为轻型9例，中型13例，重型5例；中医辨证为痰热腑实证8例，痰湿蒙神证19例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 均采用西医常规方法治疗，包括内科综合支持治疗，控制血压、血糖，给予脱水降低颅内压，早期康复治疗等。治疗组加用中医辨证治疗。痰热腑实证采用大黄甘遂汤加减：生大黄5 g，甘遂3 g，胆南星15 g。痰湿蒙神证采用星附汤加减：天南星15 g，制附子15 g，人参20 g。每日1剂，每次100 mL，每日3次，口服或鼻饲。两组疗程均为14 d。

1.3 观察指标 观察并记录治疗前、治疗后14、28 d神经功能缺损程度评分、生活能力状态评分；治疗前、治疗后14 d头颅CT情况及血、尿、便常规，肝、肾功能，电解质，心电图等安全性指标检查以及治疗期间不良事件。

1.4 疗效标准 神经功能缺损程度评分，生活能力评分，临床疗效评定标准均参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程序评分标准》［4］拟定。基本痊愈：评分减少91%～100%，病残程度为0级。显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级。进步：评分减少18%～45%。无变化或恶化：功能缺损评分减少在17%以内或增加。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料符合正态分布采用t检验，用（±s）表示，不符合正态分布采用非参数检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后神经功能缺损程度评分比较 见表1。治疗组治疗后14 d临床神经功能缺损程度评分较治疗前明显改善（P＜0.05）；两组治疗后28 d临床神经功能缺损程度评分均明显改善（P＜0.05或0.01），治疗组优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后神经功能缺损程度评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后神经功能缺损程度评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组同时段比较，△P＜0.05。下同。

组 别 n 治疗前治疗组 27 20.48±9.82对照组 27 20.96±10.36治疗后14 d 治疗后28 d 14.37±9.48* 8.56±9.85**△17.40±10.28 14.37±10.88*

2.2 两组治疗前后生活能力评分比较 见表2。治疗组治疗后14、28 d生活能力评分较治疗前均明显改善（P＜0.05或0.01）；治疗组治疗后28 d生活能力评分改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后生活能力评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后生活能力评分比较（分，±s）

组 别 n 治疗前治疗组 27 3.30±1.32对照组 27 3.33±1.44治疗后14 d 治疗后28 d 2.37±1.33* 1.63±1.67**△2.96±1.51 2.70±1.61

2.3 两组临床疗效比较 见表3。治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

中风一病源于《内经》，其病名有“大厥”、“薄厥”、“仆击”、“偏枯”、“痱风”等。 《丹溪心法·中风》谓“湿土生痰，痰生热，热生风也”，指出由于各种原因导致脾失健运，脾为湿困，痰浊内生，郁久化热，热极生风，上扰清窍是中风发病的主要病机。同时七情失调，气机郁滞，或肝阳暴张，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上扰脑窍而发中风均是由于热甚的缘故。中风多见于年老之人，正气亏虚是发病的常见内因。结合上述理论笔者认为中风的主要病因责之于痰，应从痰论治。热甚常为发病诱因，正虚常为内在因素。大黄甘遂汤出自《金匮要略》，在创新运用该方治疗中风时，取大黄泄热通腑、祛瘀止血，甘遂泻下逐痰之功效，加胆南星清热化痰、息风定惊，去阿胶以防养阴滋腻、湿热难祛，全方共奏清热化痰通腑之效。星附汤出自《普济方》，加减运用该方时取天南星燥湿化痰、祛风解痉，制附子补火助阳、温中祛湿之效，木香恐行气耗气，去木香易人参意在补益正气、益气固脱，全方共奏益气化痰祛湿之功。

HT的发生涉及血管壁缺血性损伤，闭塞血管再通，侧支循环建立等病理生理机制［5］。脑闭塞血管再通引起再灌注损伤。脑缺血再灌注（IR）损伤主要与氧化应激反应、炎性反应、钙超载、脑水肿和细胞凋亡等有关。白细胞介素（IL）-β和细胞黏附分子（ICAM）-1为脑损伤后的主要促炎性因子，参与再灌注区的炎性反应［6］。脑缺血半暗带神经元死亡以凋亡为主，半胱氨酸蛋白酶caspase-3是胱冬肽酶家族中的重要成员，它通过介导和执行死亡指令在凋亡的发生和发展中起重要作用［6-7］。研究发现大黄素甲醚可下调脑缺血再灌注后IL-β的表达，降低ICAM-1的表达，还可下调caspase-3的表达，抑制缺血半暗带区神经细胞凋亡的发生［8］。人参皂苷Rg1可降低缺血再灌注所致脑组织内MPO活性及ICAM-1和E-选择素的表达增高，还能明显改善神经功能症状，减少脑梗死面积，减轻血脑屏障的损伤［9］。笔者认为上述理论可能为大黄甘遂汤、星附汤加减治疗HT取得较好疗效的作用机制之一。

本观察表明，从痰辨证论治脑梗死后出血性转化，可明显改善神经功能缺损程度评分、生活能力评分，提高临床疗效，且未见明显不良反应，值得进一步深入研究。

［1］徐铅辉.脑梗死后出血性转化的研究进展［J］.实用医学杂志，2009，25（22）：3904-3906.

［2］饶明俐.中国脑血管病防治指南［M］.北京：人民卫生出版社，2007：36-41.

［3］国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：56-58.

［4］全国第4届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.

［5］林智，苗玲.脑梗死后出血性转化的分型与针对性治疗相关性研究［J］.脑与神经疾病杂志，2011，19（2）：132-134.

［6］任丽，孙善全.脑缺血再灌注后神经损伤的机制［J］.国外医学：脑血管疾病分册，2002，10（6）：458-460.

［7］赵炜疆，徐超.Caspase-3参与缺血性神经元凋亡通路的研究［J］.国外脑血管疾病杂志，2002，10（5）：391-394.

［8］张平，苏立凯，李会敏，等.大黄素甲醚对大鼠脑缺血再灌注损伤的拮抗作用［J］.中国病理生理杂志，2005，21（9）：1829-1833.

［9］HU XiaMin，YAN ChangKai，XU ShiQiang，et al.Effects of ginsenoside Rg1 on endothelial cell adhesion after cerebral ischemia-reperfusion in rats ［J］.Chinese journal of pharmacology and toxicology，2006，20（1）：19-25.