法国器官捐献和移植管理及规范

王海燕 Béatrice SENEMAUD 陈忠华

法国是最早提出脑死亡概念的国家，也是较早将脑死亡者作为移植器官来源的国家，2004年成立的法国生物医学研究所(Agence de la biomédicine，ABM)更加规范了组织器官捐献和移植体系。2010年法国器官捐献率为 23.7/百万人口［1］，居世界前列。本文对ABM、器官捐献相关法律和捐献移植现状、器官获取和分配步骤等做一简要介绍。

1 器官捐献、移植相关法律和管理机构

早在1976年，法国就颁布了针对器官捐献的推定同意法律(Loi Caillavet)，规定每一法国公民在生前如果不明确反对捐献，那么默认在他去世之后同意捐献所有的组织和器官。但是之后的十几年，由于缺少监管组织、HIV污染血液、移植前未进行家庭访谈等原因，器官移植质量远未达到预期效果。1994年，法国政府出台了第一部生命伦理法，成为生命科学研究和对生物体管理的指导框架。在此法律基础上，建立起法国移植机构(Français des greffes)，藉此对骨髓、细胞、组织和器官移植领域进行管理。

《法国民法》、《刑法》、《公共卫生法》中都有与捐献和移植相关法律内容，如《法国民法》条款16:每个人必须尊重遗体，遗体是神圣不可侵犯的，身体的所有组织器官不属于可继承遗产［2］。《刑法》条款511-512:以买卖的方式获取的器官，将处以7年监禁和10万欧元的罚款;从国外以买卖方式获取的器官也适用于此条例。《刑法》条款511-514:以买卖的方式获取组织、细胞或者身体的其他部分，将处以5年的监禁和7.5万欧元的罚款［3］。《公共卫生法》条款L1211主要内容如下:(1)知情同意，同意捐献，也可在任何时候改变决定;(2)禁止某一机构为某人宣传广告，但是16～25岁的青年人例外;(3)禁止有任何报酬的捐献，器官获取的所有费用由获取机构承担;(4)匿名:供受者之间不得知晓对方身份，但在治疗必要时，可以违背这一原则;(5)权衡风险与受益:依据现有科学和医学知识，预测出受者的收益比风险高，才可以接受供者器官［4］。

2004年8月法国政府对生命伦理法规进行修订，建立隶属法国卫生部的ABM，取代了原法国移植机构。新机构业务涉及4个领域:器官捐献与移植、组织和细胞、人类生育繁殖、胚胎学及人类遗传学。与器官捐献、获取、分配、移植相关的职责有:(1)需移植的受者等候名单登记;(2)拒绝捐献器官名单登记;(3)受者与供者数据库管理(ABM开发了Cristal工作软件，供卫生健康相关工作人员查询和储存受者与供者数据信息，图1为Cristal软件操作主界面);(4)制订器官分配原则;(5)监管卫生安全;(6)编辑良好的操作指南;(7)评估器官移植和捐献业务，分析移植效果;(8)促进移植数量增加和质量提高;(9)培训移植协调和交流小组［5］。

图1 Cristal操作主界面

ABM还通过采访视频和文字形式，从各个方面对捐献和移植进行知识普及，增强公众对器官捐献与移植的认识。网站每年公布数据统计结果，如等待移植的患者数量，每年有多少供者，分别是哪一种类型的供者等，信息透明公开。

ABM 网址 http://www.agence-biomedecine.fr。

ABM下设4个大区调配服务中心(services de régulation et d’appui，SRA)分管 7 个器官捐献和移植事务区域(7 zones interrégionnales de prélèvement et de répartition des greffons)［6］，见图 2。

图2 法国器官调配服务中心分布示意图

其中，巴黎周边六省区域归为大巴黎大区，东部和西北部区域归东北大区，东南部和地中海南岸区域归东南大区，西南部和西部区域归大西部大区。每一大区调配服务中心包括主任医师及助理医师各1名，医师2～4位，生命抢救护士4～7名，秘书1名，每天24 h在线。调配服务中心有两个主要职能:其一，加强全国医疗协调互联网建设，管理器官组织的获取和移植，协调各医院、移植小组、细胞组织库、当地的医疗卫生机构各部门(大区医院、大区卫生部门、省卫生厅)等之间的相关事宜。积极促进和监督各移植中心，对各医院医疗网络的建立和开展器官移植捐献、移植工作提供援助，并促进卫生工作人员与公众之间的信息交流。其二，依法监管捐献和移植全过程，确保24 h之内获取器官和组织，配备有资质的移植专家［7］。

法国共有165个被授权的死亡供者器官获取机构，平均2.5个/百万人口。截至2010年，法国96省中除6省外均有已授权的死亡供者器官获取机构［1］。

2 器官捐献现状

在2006年以前，法国约5%的供器官来自活体捐献，95%来自脑死亡供者(donor of brain death，DBD)。但脑死亡占医院死亡总数不足1%，在极低的脑死亡率中，还有约52%死亡者拒绝捐献。法国近10年来的DBD器官捐献数量见图3［8］。虽然法国的捐献率位于世界前列，但是因为等待移植的患者逐年增多(见图4)，供求差距仍然很大。因此，2005年法国国务院法令(décret du 2 aout 2005)允许将心死亡供者(donor of cardiac death，DCD)作为器官来源。但相关操作规程非常严谨，全法国只有10家医院获准进行DCD器官获取手术操作。之后，2006年仅有1例DCD肾移植，2009年起开展DCD肝移植。2009年DCD自愿捐献者为108例，2010年DCD自愿捐献者为121例。2010年79例DCD肾移植占所有肾移植的2.7%［9］。历年DBD、DCD及活体供肾数见图5。

图3 法国2001—2010年脑死亡供者器官捐献总数和器官捐献率

2.1 死亡后捐献

生前同意死亡后捐献器官者可以填写器官捐献卡。但任何人在任何时候都有权利改变捐献的决定。捐献卡只是有助于医院的器官获取协调小组了解死者器官捐献的可能性，这张卡在协调小组与家属的谈话中起促进和鼓励作用。但捐献卡不具有任何法律价值，不能代替死者家属的意见。不管有无捐献卡，协调小组都要在器官获取之前与家属咨询商议。

图4 法国2004—2010年等待移植患者数和移植受者数

在法国，器官捐献没有年龄限制，包括青少年、老年人在内的所有人都可以在死亡之后捐献自己的组织和器官。但60岁以上捐献者心脏获取较少，肾脏与肝脏的捐献者可以是高龄老人，其中32%肾移植的供者年龄超过60岁。未成年人的父母或者法定监护人有权利为未成年人做出捐献与否的决定，未成年人也可向父母亲或者法定监护人表达自己的捐献意愿。如果未成年人已经明确表达他们的捐献意愿，大多数情况下会尊重未成年人自己的决定。儿童的器官一般移植给同龄人。任何的健康状况均不是器官捐献的障碍。

2010年法国95.7%的移植器官来自DBD，其中供者年龄小于17岁占3.8%，18～49岁占33.2%，50～64 岁占 32.1%，超过 64 岁占 26.6%［10］。1996—2010年法国DBD年龄构成见图6。

图5 法国1987—2010年脑死亡、心死亡和活体供肾捐献数

图6 法国1996—2010年脑死亡供者年龄构成

2.2 活体捐献

2010年法国亲属活体捐献者共310例(4.8/百万人口)，达到 1959 年以来最高活体捐献率［1，11］。法国活体捐献的器官受益者只能是他的亲属或者家庭圈子内的成员。法国活体来源器官移植的条件:(1)供受者是家庭成员关系:捐献者只能是父母、兄弟姐妹、儿女、祖父母或者外祖父母、父母的兄弟姐妹、配偶，或者是受者等待移植期间共同生活两年以上的人员;(2)配型相容:不管哪一种移植，受者与供者都要有尽可能多的配型相容，如同一种血型、比较接近的HLA等，在家庭成员中配对的概率比较高;(3)捐献者健康状况符合要求:通过临床检查、放射学检查及生物学检查筛选;(4)供受者系自由选择:在手术之前，供者和受者都应根据风险评估作出自由选择。

2.3 拒绝捐献

在法国居住的公民可以在ABM的拒绝捐献登记中心注册，同时(或者)向自己的亲属们表达自己的决定，便于提供更多的证据。

拒绝捐献登记中心始于1998年，公民从13岁起即可以在此注册。截至2011年7月，共有83 000位公民登记拒绝捐献，但由于公众对这一登记部门的制度缺乏了解，因此整个国家公民的实际拒绝捐献率应该高于此数。

在拒绝捐献登记中心注册是为了拒绝对身体所有的器官、组织及细胞的获取，包括以下一种或者几种类型的获取:为了移植的获取，为了科学研究的获取，为了找到医学上死因的获取(法医强制尸检除外)。如果公民在此登记，无论生前还是死后都不会有任何的器官获取活动发生［12］。

3 器官获取和分配步骤［13］

器官从获取到移植的过程是争分夺秒的，每一环节的责任人均应熟悉自己的职责，每一个部门之间必须协调好，在最佳的条件下获取和移植器官。

3.1 确诊死亡［14］

以下三项同时存在，即可确认脑死亡:(1)无自主活动和自发意识;(2)所有的脑干反射消失;(3)完全没有自主呼吸。如果是由机械性通气维持的心跳，要进行呼吸暂停试验，如果二氧化碳分压大于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，再进行补充确诊试验。脑电图检查:两次检测脑电图无活动，每次最少间隔4 h，最大参数设置下纪录持续30 min，即可诊断脑死亡。或者脑血管造影检查无血流也可诊断为脑死亡。通常脑电图检查在临床上比较常用。

根据2004年的生命伦理法规定，脑死亡诊断必须由医生签字生效。如果是诊断脑死亡后器官可能用于移植的情况，则必须由两名有资格的专家医生共同判定，且这两名医生不能出自同一个工作小组，判定脑死亡的医生不得参与本例脑死亡供者对应的受者移植手术，不得担任这些器官接受者的主管医师。

3.2 对潜在器官捐献者进行监测

因为DBD器官有用于移植的可能，在器官获取前，急救小组要一直对潜在供者器官功能进行最好的维护和监管。

3.3 寻找拒绝捐献的证词

器官获取协调小组要查询国家拒绝捐献登记系统确认死者是否注册。当然，死者也可以通过其他方式表达自己的意愿。法律规定家属表述的意愿也同样有法律价值。如果死者在生前没有明确表达捐献与否的意愿，当重症监护医师判定其死亡后，由协调护士询问家属死者生前是否反对捐献，如果没有明确意见，家属可以做出决定。这个时间至关重要，医疗小组不能花太多的时间去询问和商讨，因为器官的功能状态只能维持几个小时。如果家属反对捐献，医疗小组应马上中断对死者器官的维护性监测。

3.4 供者评估

分析潜在供者血液，进行HLA配对，同时进行血清学检查，明确供者是否携带HCV、HIV、疟原虫等病原体;器官影像学检查(超声、CT等)测量和评估供器官体积和质量。

3.5 协调和分配器官

移植分配中心接收每一个器官都由调配服务中心和ABM管理监督。协调员要快速联系几家不同的移植小组。当器官找到合适、合理的受者，器官获取小组要准备外科手术和器官运输工作。

器官分配原则是非常复杂且多变的，影响器官分配的因素包括受者等待时间、病情危重程度、风险与受益分析(慢性病和HIV、HBV、HCV等感染)、供受者配对情况、地理因素。事实上，在临床往往综合考虑多方面的因素，有时很难实现真正的公平。

对大多数受者来说，器官是按等待移植的时间来进行分配的。在物流可以递达的情况下，器官分配应遵循三个优先原则:生命受到威胁的急需移植的危重患者优先;儿童优先;血型及HLA比较难配对的受者优先。

3.6 器官获取

器官获取由有经验的外科医生操作，要像对待有生命的人一样，手术切口要小而整洁，同时用敷料包扎，最大限度地恢复供者容貌。手术之后，将供者像正常人一样穿戴整齐归还家属。

3.7 快速转移器官至等待移植受者所在医院

获取的移植物放置在不超过4℃的密闭冰箱内，确保处于低温状态，并通过较快的交通工具如救护车、飞机、火车等将移植物迅速送至移植受者所在的医院。器官从获取到移植的间隔时间心脏不超过3～4 h，肺不超过6～8 h，肝脏不超过12～18 h，肾脏不超过24～36 h。

在供者器官到达之前，移植小组要做好充分的受者手术准备工作，待移植器官到达即由外科医生开始手术。

4 小结

ABM为法国人体器官捐献与移植工作体系的最高管理机构，有4个大区调配服务中心分支机构，负责规划、协调、监督、指导、分配全法国的人体器官捐献工作，也负责欧盟之间少量器官捐献及交换，避免器官浪费。

脑死亡在法国立法较早，民众对脑死亡的认知和了解也相对广泛，因此一直以来，DBD是法国移植器官的主要来源。自从拒绝捐献登记中心工作开展以来，法国民众更加相信政府，器官捐献率也处于正常稳步上升的状态。亲属活体捐献和DCD捐献虽然数量较少，但无疑也有利于促进器官捐献与移植事业的发展。

志谢感谢《中华移植杂志(电子版)》编辑部沈敏副编审、蒋婉洁编辑在本文撰写过程中的修改建议

1 Procurement of organs for transplantation(Le prélèvement d'organes en vue de greffe)［EB/OL］.［2011-08-07］.http://www.agencebiomedecine.fr/annexes/bilan2010/donnees/organes/01-prelevement/synthese.htm#t2.(in French).

2 Article 16.Respect for the human body，French Civil Code(Article 16.Le respect du corps humain，le code civil Fran ais).1994-07-29.(in French).

3 Article 511.Penal Code(Article 511.Le code pénal).2004-08-07.(in French).

4 Article R1211-1.Public Health Code(Article R1211-1.Le code de santé publique).2007-03-27.(in French).

5 Mission of the Agency of Biomedicine(Les missions de l'agence de la biomédecine)［EB/OL］.［2009-08-26］.http://www.agencebiomedecine.fr/agence/les-missions.html.(in French).

6 The territorial organization of the Agency(L'organisation territoriale de l'Agence)［EB/OL］.［2010-10-18］.http://www.agencebiomedecine.fr/article/138.(in French).

7 Report of regulation and support units(Rapports des services de régulation et d'appui)［EB/OL］.［2011-05-23］.http://www.agence-biomedecine.fr/professionnels/rapports-des-sra.html.(in French).

8 The transplantation.The organ shortage(La greffe.La pénurie d’organe)［EB/OL］.［2011-06-27］.http://www.dondorganes.fr/-La-greffe-.html.(in French).

9 The report of medical and scientific procurement and transplantation in France for 2010(Le rapport médical et scientifique du prélèvement et de la greffe en France pour l’année 2010)［EB/OL］.［2011-08-03］.http://www.agence-biomedecine.fr/article/82.(in French).

10 All ages are concerned(Tous les ges sont concernés)［EB/OL］.［2011-08-18］.http://www.dondorganes.fr/-Le-don-.html.(in French).

11 Formalized expert recommendations on the procurement and transplantation from living donor［M］.Pairs:MEDI-TEXT Edition，2009:63.(in French).

12 National register of refusals(Le registre national des refus)［EB/OL］.［2011-08-11］.http://www.dondorganes.fr/Le-consentement-presume.html.(in French).

13 Different steps.Procurement for transplant(Les différentes étapes.prélèvement à la greffe)［EB/OL］.［2011-05-30］.http://www.dondorganes.fr/-La-chaine-du-prelevement-a-la-.html.(in French).

14 Circular D.G.S.No.96-733(Circulaire D.G.S.N°96-733).1996-12-04.(in French).