针药并用治疗绝经后骨质疏松症临床观察

周志华,王乃权,潘芳芳,吴洲红,戴晓瑛



针药并用治疗绝经后骨质疏松症临床观察

周志华,王乃权,潘芳芳,吴洲红,戴晓瑛

(杭州市余杭区第一人民医院,浙江 311100)

观察针药并用治疗绝经后骨质疏松症的临床疗效。100例患者随机分为两组,针药组给予电针配合骨化三醇胶丸口服治疗;药物组给予骨化三醇胶丸口服治疗,观察两组疗效及治疗前后疼痛评分、骨密度、血钙、血磷、血清碱性磷酸酶、雌二醇、24 h尿Ca/Cr值。针药组与药物组总有效率比较差异有统计学意义(＜0.05)。经3个月治疗后,与同期药物组比较,针药组患者血雌二醇升高(＜0.01),腰椎L1-4和右侧股骨骨密度(BMD)升高(＜0.05),24 h尿Ca/Cr值有所降低,但差异不明显(＞0.05)。针药并用治疗绝经后骨质疏松症疗效显著。

电针;针药并用;骨质疏松,绝经后;雌二醇

绝经后骨质疏松症又称1型骨质疏松症,是指由绝经引起的骨质疏松。与绝经后妇女卵巢功能减退,雌激素水平降低有关,是公认的七大疾病之一。绝经后骨吸收及骨形成均加速,呈高转换型骨代谢,故易引起骨质疏松症。本病以全身性骨量减少及骨组织微结构改变,身材变矮或驼背、腰背疼痛、易发生骨折、绝经后发病为主要表现。笔者应用电针配合药物治疗绝经后骨质疏松症,并与单纯药物治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究受试对象来源于2008年1月至2010年5月余杭区第一人民医院门诊及住院患者,共收集100例,其中住院患者70例,门诊患者30例;绝经0.5～15年;年龄≤65岁;均符合骨质疏松的诊断标准。随机分为针药组和药物组,两组在年龄、体重、身高和病程上无统计学差异(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (±s)

1.2 诊断标准

①全身无力,多以腰背部疼痛为明显,逐渐加重,轻微外伤可致骨折;②脊椎常有后突畸形;③X线表现为骨质普遍稀疏,以脊椎、骨盆、股骨上端明显。脊柱改变最为特殊,椎体可出现鱼尾样双凹形,椎间隙增宽,有Schmorl结节,胸椎呈楔形改变,受累椎体多发、散在;④骨密度检测出现阳性征象,如双能X线(DEXA)、双光子(DPA)、单光子(SPA)吸收法、超声检测等。

2 治疗方法

2.1 针药组

2.1.1 电针

俯卧位取脾俞、胃俞、肾俞、肝俞、腰阳关、命门、委中及背部阿是穴,电针接同侧脾俞-胃俞1对,肝俞-肾俞1对,共4对;仰卧位取中脘、天枢、关元、子宫、足三里、三阴交、太溪、悬钟,电针接中脘-关元、子宫(双)、足三里(双)、三阴交(双)各1对,共4对,结合TDP照射,每次治疗时间30 min。每日1次,俯、仰卧位交替,治疗30 d为1个疗程,疗程间休息6 d,共治疗5个疗程。

2.1.2 药物治疗

口服骨化三醇胶丸(罗盖全,上海罗氏制药有限公司分装),每次0.25mg,每日1次,1个月为1个疗程,共治疗6个疗程。

2.2 药物组

单纯口服骨化三醇胶丸,每次0.25mg,每日1次,1个月为1个疗程,共治疗6个疗程。

3 治疗效果

3.1 整体症状疗效评定

根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》有关骨质疏松症的疗效标准(2002版)。

显效 疼痛完全消失,骨密度检查显示骨密度增加。

有效 疼痛明显缓解,骨密度检查未见骨密度下降。

无效 与治疗前比较,各方面均无改善。

疼痛的评估标准根据国际疼痛视觉模拟评分尺(visual analog scale,VAS)而定,1～3分为轻度疼痛, 4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。

3.2 观察指标

观察患者治疗前后疼痛评分、骨密度、血钙、血磷、血清碱性磷酸酶、雌二醇、24 h尿Ca/Cr值。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组临床疗效比较

表2 两组临床疗效比较 (n)

针药组总有效率为96.0%,药物组总有效率为70.0%,经卡方检验,两组差异有统计学意义(＜0.05),结果表明针药组总有效率优于药物组。详见表2。

3.3.2 两组治疗前后疼痛评分比较

表3 两组治疗前后疼痛评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与药物组比较2)＜0.01

两组治疗后的疼痛分值均低于治疗前,且比较均具有统计学差异(＜0.05),提示两组治疗均具有缓解疼痛的作用;针药组治疗后与药物组治疗后比较有统计学差异(＜0.01),提示针药并用缓解疼痛疗效优于单纯药物治疗。详见表3。

3.3.3 两组治疗前后骨密度比较

表4 两组治疗前后骨密度比较 (±s,g/cm2)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与药物组比较2)＜0.01

两组治疗后的骨密度值均高于治疗前,且与治疗前比较均具有统计学差异(＜0.05),提示两组治疗均具有提高骨密度的作用;针药组治疗后与药物组治疗后比较差异有统计学意义(＜0.01),提示针药并用提高骨密度的疗效优于单纯药物治疗。详见表4。

3.3.4 两组治疗前后血钙检测结果比较

表5 两组治疗前后血钙检测结果比较 (±s,mmol/L)

两组治疗后血钙值与治疗前比较无明显变化(＞0.05);针药组治疗后与药物组治疗后比较也无统计学差异(＞0.05)。详见表5。

3.3.5 两组治疗前后血磷检测结果比较

表6 两组治疗前后血磷检测结果比较 (±s,mmol/L)

两组治疗后血磷值与治疗前比较无明显变化(＞0.05);针药组治疗后与药物组治疗后比较也无统计学差异(＞0.05)。详见表6。

3.3.6 两组治疗前后血清碱性磷酸酶检测结果比较

表7 两组治疗前后血清碱性磷酸酶检测结果比较 (±s,U/L)

两组治疗后血清碱性磷酸酶值与治疗前比较无明显变化(＞0.05);针药组治疗后与药物组治疗后比较也无统计学差异(＞0.05)。详见表7。

3.3.7 两组治疗前后24 h尿Ca/Cr值比较

表8 两组治疗前后24 h尿Ca/Cr值比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与药物组比较2)＜0.05

两组治疗后24 h尿Ca/Cr值均低于治疗前,且比较均具有统计学差异(＜0.05),提示两组治疗均具有降低24 h尿Ca/Cr值的作用;针药组治疗后与药物组治疗后比较差异有统计学意义(＜0.05),提示针药并用降低24 h尿Ca/Cr值的疗效优于单纯药物治疗。详见表8。

3.3.8 两组治疗前后雌二醇值比较

表9 两组治疗前后雌二醇值比较 (±s,pg/mL)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与药物组比较2)＜0.05

两组治疗后雌二醇值均高于治疗前,其中针药组与治疗前比较有统计学差异(＜0.05),药物组与治疗前比较无统计学差异(＞0.05),提示两组治疗均具有提高雌二醇值的作用,其中针药组的变化较明显;针药组治疗后与药物组治疗后比较也有统计学差异(＜0.05),提示针药并用提高雌二醇的疗效优于单纯药物治疗。详见表9。

3.4 安全性和依从性评定

3.4.1 两组不良反应观察

表10 两组不良反应观察 (n)

两组不良反应见表10,针药组有2例,药物组有2例,两组之间无统计学差异(＞0.05),而且不良反应率均小于5%。

3.4.2 两组依从性分析

表11 两组依从性比较 (n)

两组治疗期间依从性见表11,可见针药组不依从2例,药物组有2例,说明患者的依从性较高。

4 讨论

4.1 中医学对绝经后骨质疏松症的认识

中医学无“绝经后骨质疏松症”这个病名,但根据其病因病机和临床表现,将其归为中医学“骨痿”、“骨痹”的范畴。“骨痿”、“骨痹”的提出始见于《内经》。《素问·逆调论》:“肾不生则髓不能满……所以不能冻栗者……名曰骨痹。”《素问·痿论》:“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”其中“骨痿”定性定位较为准确[1,2]。

4.1.1 肾虚骨失养是主要病机

肾为先天之本,性命之根,主骨生髓藏精,固真阴而寓元阳。《素问·宣明五气篇》明确指出:“肾主骨”。《素问·六节脏象论》:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也;其华在发,其充在骨。”肾有先天后天之精,所藏之精为主骨功能的实质体现和物质基础,在骨的发生、成长及退化的演变中具有重要作用;所藏之精可以化生骨髓,滋养骨骼。《素问·上古天真论》:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更……四八筋骨隆盛,肌肉满壮……七八……天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极。八八则齿发去。”这里明确提出了肾气主宰着人体的生、长、壮、老、已,肾气的盛衰决定着骨的强健与衰弱。由于肾精的滋养和推动,骨由娇嫩变成熟、强健;随着年龄的增长,肾精的逐渐衰弱,骨由强健变虚弱、痿软而致骨的退变疏松,故肾中精气不足失于养骨是骨质疏松发病的关键。近几年来,国内学者研究发现骨矿含量的增龄变化规律与该记载所示肾中精气盛衰变化规律有着惊人的一致性[1],也有研究提示肾虚证的发生率随增龄而逐渐升高,人体骨骼中骨矿含量却逐渐减少,肾衰与骨矿含量密切相关[2]。可见,中医学“肾主骨”学说的正确性和科学性,已成为治疗绝经后骨质疏松症的基本理论。

中医学对“肾”的功能定义有两个方面,一是解剖意义上的“肾者水脏,主津液”,与现代医学肾脏在泌尿系统的功能一致;一是综合功能意义上的“藏精,主生长、发育与生殖”,即包括了生殖系统、内分泌系统、神经系统[3]。现代中医学对于中医学肾的研究表明,肾虚者多具有下丘脑-垂体-性腺轴功能减退,性腺激素分泌减少,使成骨功能下降,单位体积内骨组织减少,最终导致骨质疏松[4]。这与中医学理论认为腰为肾之府、肾虚则腰痛;肾主骨,肾虚则骨不壮筋不强,骨质疏松且易骨折,在认识上是一致的[5]。

4.1.2 脾虚气血不足为重要因素

脾为后天之本,主四肢,养百骸,为人体气血生化之源,先天之精赖后天水谷精微的不断充养。脾能运五脏六腑之精至肾以藏,以养先天,又能化生气血,供五脏六腑的功能活动。《内经》有“脾主四肢”之说。《灵枢·本神》:“脾气虚则四肢不用”。脾虚则化源不振,精微不能四布,脏腑、四肢、百骸则无以充养,势必精亏髓空、百骸痪废而致骨质疏松症。李东垣认为脾虚肾亏是骨痿发生的根本,他在《脾胃论·脾胃胜衰论》中指出:“形体劳役则脾病……脾病则下流乘肾……则骨乏无力,是为骨痿”。并提出了脾胃并重、培元固肾的治疗大法,为后世脾胃并重治疗骨质疏松症提供了理论依据。绝经后的妇女,肾气已衰,气血皆虚,骨痿筋弱,此时全赖后天水谷之精气滋养,故以治脾为重要。

脾的运化功能正常是饮食水谷消化、吸收,滋养骨骼的保证,饮食水谷摄入不足,无以滋养骨骼亦是骨质疏松症的发生原因。谢林等[6]提出健脾养胃法能促进骨形成,抑制骨吸收,是骨质疏松症的有效疗法。近几年来许多实验研究表明,中医学“脾胃”可囊括消化吸收系统、营养代谢系统及植物神经系统、内分泌系统、血液系统、免疫系统的功能,而骨质疏松症的发生与这些系统功能关系密切[7]。现代医学认为,脾虚证产生的机制是胃肠道的一种虚损性功能低下或失调[8]。脾胃通过大脑-下丘脑-垂体的途径而后才影响到肾上腺皮质及性腺的功能[9]。钙、磷等微量营养物质在骨质疏松症的发病中有重要作用,当脾虚时运化功能减弱,影响其吸收而发生骨质疏松。维生素D与骨质疏松关系密切,是通过小肠吸收,肝肾转化,最终成为活性物1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3是促进肠道吸收钙的重要激素。临床上通过健脾治疗骨质疏松,可能是通过促进小肠对维生素D的吸收从而使肠道吸收钙来达到目的的。

中医学认为原发性骨质疏松症发生的根本原因是肾虚精亏,部分患者又与后天失养,如脾胃虚弱,气血生化不足,或恣食厚味,损伤脾胃,使脾胃运化失调有关。因此中医学总体认为本病的症状表现在肢体、筋骨,但其病变部位却在肝肾脾胃。因此,本病的治疗应当脾肾并重,共建先后二天,通过补肾以滋先天之源,通过健脾而培后天之本。正所谓:“脾胃为百骸之母,肾为性命之根,治脾治肾,治虚之道矣”。

4.2 取穴依据

基于以上中医学理论,本试验选用肾俞、命门、悬钟调补先天,脾俞、胃俞、中脘、天枢、关元、足三里、三阴交调补后天,可以广泛影响消化系统、内分泌系统、免疫系统,对人体产生整体调节作用。

肾俞为肾经经气输注于背部之处,具有补肾益精壮骨的作用,陈树林等研究表明肾俞与子宫的传入神经元有重叠和交汇现象;针刺肾俞能调节性激素水平;调节下丘脑-垂体-性腺/肾上腺轴的功能低下[10,11];命门,又名“精宫”,陈士铎在《石室秘录》:“肾得命门而作强”,具有很强的培元补肾的作用。赵英侠等研究发现命门穴与卵巢、肾上腺在脊神经一定节段互相重叠,这为针灸提高雌激素水平提供了理论根据[12]。悬钟穴,又名绝骨,为足少阳经脉穴,乃髓气聚会之处,又名“髓会”,可以祛风湿,利筋骨,养髓补血。实验研究表明,艾灸悬钟穴可以提高摘除双侧卵巢的模型大鼠的成骨细胞活性,使骨生成加快,病理组织检查也证实这一点,提示有防止骨小梁萎缩的作用[4]。电针刺激悬钟、足三里穴能提高腰椎部的骨密度[13]。关元为任脉经穴,并与冲脉相通,且又是任脉与足三阴经的交会穴,故针刺关元可补益冲任,理宫调经;三阴交为足太阴脾经腧穴,又是肝、脾、肾三经交会穴,刺之可调理肝、脾、肾三脏,理气活血;足三里为足阳明胃经之合穴,刺之可益气养血,是全身重要的强壮穴。三穴合用,共收补益冲任,理肝脾肾之功。研究表明,足三里对垂体-性腺轴有促进作用,针刺足三里、三阴交不仅能增强胃肠的吸收功能,促进蛋白质及微量元素如钙、磷等营养物质的吸收,而且还有提高性激素水平、增强人体免疫力等作用[14]。足三里、关元对提高E2有特异性作用[15]。电针足三里、关元可升高围绝经期模型大鼠血清E2和下丘脑b-EP的含量,说明电针能良性调整围绝经期模型大鼠体内的神经内分泌改变[16]。

综上所述,通过以上穴位的相互配伍,达到补肾健脾、益精填髓壮骨的作用,通过电针、药物并用达到恢复下丘脑-垂体-卵巢轴/肾上腺轴,纠正机体激素失衡和负钙平衡的能力,抑制骨吸收,促进骨形成,从而达到治疗骨质疏松的作用。

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Clinical Observation on Acupuncture plus Medication for Postmenopausal Osteoporosis

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’,311100,

To observe the clinical effect of acupuncture plus medication in treating postmenopausal osteoporosis (PMO).A hundred patients were randomized into two groups. The acupuncture-medication group was treated by electroacupuncture plus orally taken calcitriol soft capsule (Luogaiquan); the medication group was treated by orally taken calcitriol soft capsule alone. The therapeutic effect, as well as pain score, bone mineral density (BMD), serum calcium, serum phosphorus, serum alkaline phosphatase, estradiol, and 24-hour urinary Ca/Cr ratio before and after treatment in the two groups were observed.The difference in comparing the total effective rate between the acupuncture-medication group and the medication group was statistically significant (＜0.05). After the 3-month treatment, compared with the medication group, the acupuncture- medication group had significant increases in serum estradiol (＜0.01) and BMD of L1-4and right femur (＜0.05); 24-hour urinary Ca/Cr ratio were lower in the acupuncture-medication group but without a significant difference compared with those in the medication group (＞0.05).Acupuncture plus medication can produce a significant therapeutic effect in treating PMO.

Electroacupuncture; Acupuncture medication combined; Osteoporosis, postmenopausal; Estradiol

R246.3

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2012.06.389

1005-0957(2012)06-0389-04

浙江省科技厅科技计划项目(2008C30003)

周志华(1965 - ),男,主任医师,Email:gaoqx001@163.com

2011-12-30