甲氨喋呤联合多药治疗骨肉瘤的毒副反应护理

2012-06-09胡丽群周爱春匡唐洪王翌庆陈丽娟

护理与康复 2012年2期

胡丽群，周爱春，匡唐洪，王翌庆，陈丽娟

（杭州市第三人民医院，浙江杭州 310009）

大剂量甲胺喋呤（HD－MTX）联合多药治疗骨肉瘤可提高疗效，但同时产生多样的毒副反应，轻者经对症治疗能很快恢复，重者会影响化疗序贯进程而影响化疗效果，严重者可死亡［1］。2007年7月至2010年1月，本院肿瘤科对106例骨肉瘤患者采用HD－MTX联合多药治疗方案，现将其毒副反应的观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组106例，男68例，女38例；年龄7～65岁，平均19.3岁，中位年龄17岁；骨肉瘤部位在肱骨上段21例、股骨上段8例、股骨下段52例、胫骨上段25例；Enneking外科分期：ⅡB期89例，ⅢA期17例。

1.2 化疗方案

1.2.1 MTX－MTX－DDP／ADM 方案（甲氨蝶呤－甲氨蝶呤－顺铂／阿霉素）第1、第8天用MTX，儿童12g／m2，成人8g／m2；第15天用DDP 90～120mg／m2；第17天用ADM 60mg／m2。每隔31d重复1次。本组72例采用此方案。

1.2.2 MTX－IFO－DDP／ADM 方案（甲氨蝶呤－异环磷酰胺－顺铂／阿霉素）第1天用MTX，儿童12g／m2，成人8g／m2；第8～12天用IFO，1.8～2.0g／m2，美司钠360mg／m2与IFO同时注射，注射后5、8、11、14、17h各注射1次美司钠；第19天用DDP90～120mg／m2；第21天用ADM 60mg／m2。每隔35d重复1次。本组34例采用此方案。

1.3 结果 106例患者共行 MTX－MTXDDP／ADM方案240周期、MTX－IFO－DDP／ADM方案25周期，每例患者至少完成1周期化疗。患者化疗后均出现不同程度的毒副反应，按WHO抗癌药物毒性反应分度LO－IV进行评估［2］，各种毒副反应情况见表1。经治疗和护理，毒副反应症状缓解且完成化疗，无死亡病例。

表1 106例甲氨喋呤联合多药治疗骨肉瘤的毒副反应分布（例）

2 毒副反应护理

2.1 血液性毒性反应化疗药物可引起骨髓抑制，化疗后细胞数的减少决定于其半衰期的长短，血小板及白细胞半衰期较短，分别为5～7d及6h，因此化疗后细胞数减少易从血常规中反映出来；红细胞半衰期为120d，化疗后干细胞数减少，不易从外周红细胞计数中反映出来。因此，每日复查血常规，观察骨髓抑制程度，给予针对性护理。

2.1.1 白细胞减少患者的护理嘱Ⅰ度、Ⅱ度白细胞减少患者补充营养，多食补血食物，如红枣、花生、桂圆等；对Ⅲ度白细胞减少患者除补充营养外，按医嘱皮下注射粒细胞－集落刺激因子150 μg及重组人白介素－11针1.5～3mg，同时注意观察有无高热、头痛、呕吐及皮下、黏膜出血；Ⅳ度白细胞减少患者有感染或有高热症状时，在使用粒细胞－集落刺激因子及重组人白介素－11同时联用泰能及氟康唑，并实施保护性隔离［3］。本组106例患者均有不同程度白细胞减少，经治疗及护理3～14d后，白细胞计数恢复至正常范围。

2.1.2 血小板减少患者的护理本组血小板减少发生时间比白细胞减少略迟，无内出血病例。嘱患者静卧少动，以免跌撞致出血，对Ⅲ～Ⅳ度血小板减少患者按医嘱静脉输注血小板。

2.2 肾脏毒性反应化疗后由于大量肿瘤细胞在短期内崩解，核酸分解代谢增加，产生大量尿酸，在输尿管内形成结晶，引起肾功能损害，可出现少尿、蛋白尿、血尿和血肌酐、尿素氮升高。对Ⅰ度肾脏毒性反应患者，化疗3d内定时水化及碱化尿液，输给足量液体，每小时输入100ml／m2，保持尿量每日2500ml以上，按医嘱输入5%碳酸氢钠溶液，保持尿液pH＞6.5；每日检查尿常规、尿微蛋白、尿肌酐，注意观察患者的尿量、颜色、性状，及时准确记录24h出入量，如入量已足但尿量少者，按医嘱用利尿剂以加速体内潴留药物的排出，指导患者自我监护，理解补充足够液体及维持足够尿量的重要性；每周监测血肌酐、血尿素氮及血尿酸1次。对Ⅱ度肾脏毒性反应患者，暂停化疗，使用保肾康等药物治疗，直至肾功能恢复后再续行化疗。本组20例Ⅰ度肾脏毒性反应患者化疗结束10d后，血尿、蛋白尿消失；6例Ⅱ度肾脏毒性反应患者予停化疗10d左右后，其中5例血尿、蛋白尿消失，另1例肌酐、尿素氮升高，经对症治疗1个月后恢复。

2.3 消化道毒性反应大多数化疗药物能引起程度不等的恶心、呕吐、腹泻、胃纳差等消化道反应。出现消化道毒性反应时，嘱患者饮食宜清淡、忌油腻；评价营养及水、电解质平衡状况；呕吐后及时倾倒呕吐物，调整进食时间，少量多餐，对Ⅲ、Ⅳ度呕吐患者按医嘱注射甲氧氯普胺针；给Ⅰ度腹泻患者口服止泻药、Ⅱ度腹泻患者补液；对消化道出血患者予止血和护胃治疗，Ⅱ度出血患者口服异丙肾上腺素止血，指导进温凉半流质。本组106例患者均出现消化道毒性反应，经对症支持治疗，症状缓解，未出现水、电解质失调，腹泻多为轻度，口服止泻药后很快治愈，消化道出血患者很快血止，未出现大量呕血及血便病例。

2.4 肝脏毒性反应化疗药物引起肝脏毒性反应可以是急性而短暂的肝损害，包括坏死、炎症，也可以是长期用药引起的肝慢性损害，如纤维化、脂肪性变、肉芽肿形成、嗜酸粒细胞浸润等。定期监测血生化，注意总胆红素（TBiL）、丙氨酸转氨酶（ALT）、γ－谷氨酰转移酶（GGT）的变化，当 ALT升高时，按医嘱用甘利欣护肝及口服护肝中药治疗，指导进优质低蛋白饮食，以尽快恢复肝功能。本组出现肝脏毒性反应6例，经治疗和护理3～6d后ALT及GGT恢复正常范围。

2.5 口腔黏膜毒性反应口腔黏膜破损是HDMTX化疗常见的副反应。由于化疗药物对细胞的抑制杀伤作用，直接影响细胞的再生及修复，发生口腔溃疡，且细菌易侵入繁殖，加重口腔溃疡甚至继发严重感染［4］。出现口腔黏膜毒性反应时禁食辛辣、坚硬、刺激性食物；每日用碳酸氢钠液或其他漱口液漱口4～6次，每日口腔护理2次，检查口腔黏膜、舌部情况；Ⅱ度及以上口腔黏膜毒性反应患者加用康复新漱口、锡类散外用，口服复合维生素B片及葡萄糖酸锌片治疗；Ⅳ度口腔黏膜毒性反应患者禁食，加强胃肠外营养支持，注重口腔护理。本组68例发生口腔黏膜毒性反应，经漱口及局部药物治疗7～10d后痊愈，其中1例Ⅳ度口腔黏膜炎患者口腔黏膜渗血及张口受限，无法进食1月，同时有Ⅳ度骨髓抑制，经静脉滴注CF针治疗，使MTX血药浓度下降，1月后症状好转。

2.6 心脏毒性反应以ADM最常见，可引起心肌退行性变和间质水肿，但炎性改变常不明显。定期心电图检查，监测心率，注意节律变化及T波改变；静脉输液时注意调节输液速度，定时询问患者有无胸闷、心悸等不适；Ⅲ～Ⅳ度心脏毒性反应患者暂缓化疗，予倍他乐克口服，并请心内科会诊。本组出现心脏毒性反应患者绝大多数表现为窦性心动过速，经对症治疗后症状缓解。