胆肠吻合术后再发梗阻性黄疸的介入治疗

胆肠吻合术是治疗胆道良、恶性病变引起的梗阻性黄疸最常用的方法[1]。然而胆肠吻合术后吻合口狭窄是胆道外科较难解决的问题之一，亦是手术后肝外胆管狭窄时多次手术和手术失败的最主要原因[2]。介入技术的发展，特别是经皮经肝胆道引流和支架植入以其微创、安全、可靠的特点，为各种梗阻性黄疸的治疗提供了有效手段。本研究旨在回顾性分析43例胆肠吻合术后再发梗阻性黄疸患者介入治疗的方法和疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2006-01～2009-12于中国医科大学附属盛京医院因胆肠吻合术后再发梗阻性黄疸而行介入治疗的43例患者，其中男26例，女17例；年龄35～78岁，平均（59.81±8.94）岁；胆总管空肠吻合术后16例，胆囊空肠吻合术后5例，肝管空肠吻合术后22例；病理诊断：胆管癌15例，胰头癌13例，壶腹癌6例，胆囊癌5例，胆管结石4例；主要临床表现为梗阻性黄疸的症状，其中全身皮肤黏膜及巩膜黄染43例，小便深黄43例，大便白陶土样32例，高热寒战37例，皮肤瘙痒31例；血清总胆红素水平146.8～537.6μmol/L，以直接胆红素升高为主。所有病例在介入治疗前均行B超、增强CT或磁共振胰胆管造影检查，明确梗阻部位及程度。所有患者术前均检查血常规、凝血五项、肝肾功能、血清离子等。

1.2 介入治疗 在超声（Shimadzu SDU-500C，岛津公司，日本）引导下，以5.0F胆管穿刺针（DLPN，Cook公司，美国）行经皮经肝胆管穿刺。穿刺成功后在数字减影血管造影机（DSA）（Shimadzu 2400α DSA，岛津公司，日本）监视下行经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC），并根据梗阻程度在0.035英寸导丝引导下置入6.0～8.0F引流管行内引流或外引流。引流5～7d后，复查生化指标及PTC，观察黄疸消退情况。当总胆红素下降至200μmol/L或介入引流治疗前的50%以下时，可以考虑行经皮金属胆道支架植入术。若为姑息性胆肠吻合术后，则尽量选择原发梗阻部位行胆道支架植入术；否则选择胆肠吻合口进一步植入镍钛合金网状胆道支架（北京安泰公司国产金属胆道支架或者美国BARD公司Luminexx支架），长度40～80mm，直径8～10mm。支架植入后，将引流管置于支架近端内1.0～2.0cm或其上端胆管内。胆道支架植入术后闭管3d，复查生化指标及PTC，如胆道支架膨胀良好、引流通畅，黄疸消退，则可拔管出院。对于仅行经皮经肝胆管穿刺置管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）者，术后观察3～5d后带管出院，定期复查。

2 结果

2.1 胆道造影表现与介入治疗情况 本组PTC表现胆肠吻合口狭窄32例，胆肠吻合口狭窄并吻合口肠袢成角、张力过高7例，吻合口未见狭窄4例。最终单纯行PTCD术16例（9例行单纯外引流、7例行内外引流），行胆道金属支架植入术27例（经胆肠吻合口通路留置支架22例、经原梗阻部位留置支架5例），见图1～4。共留置金属胆道支架38枚，其中留置2枚支架9例，3枚支架者1例。

2.2 介入治疗效果 介入治疗1周内37例患者黄疸消退满意，复查血清总胆红素降至39.4～142.7μmol/L。6例患者因吻合肠袢高压、胆汁逆流而致黄疸消退不明显，其中4例再次行外科手术治疗。全部病例随访3～34 个月，平均无黄疸生存时间为（7.43±2.79）个月。

2.3 并发症 本组全部病例术中、术后均无严重并发症发生，无手术死亡病例。3例出现局限性腹膜炎，对症处理后消失；9例出现一过性胆管出血，闭管、调整引流管位置或换管后好转；7例出现胆汁外渗或腹水外渗，调管及对症治疗后好转。

图1 、2 患者女，56岁，胆管癌胆肠吻合术后4个月后再发梗阻性黄疸。图1示经肝左、右叶分别行PTCD，造影见左、右肝管（箭头）和胆肠吻合口（箭）均狭窄。图2示沿左侧穿刺路径置入2枚金属胆道支架（箭头），造影见支架扩张良好，引流通畅。图3、4 患者男，61岁，胰头癌胆囊空肠吻合术后3个月后再发梗阻性黄疸。图3示沿原梗阻部位行PTCD，造影见吻合口附近（箭头）和胆总管远端（箭）两处狭窄。图4示经原梗阻部位置入1枚金属胆道支架（箭），造影见支架扩张良好，引流通畅

3 讨论

胆肠吻合术后再发梗阻性黄疸患者由于腹腔内器官、组织解剖结构的改变，大多数已无法接受二次手术。当十二指肠镜不易接近胆肠吻合口、插管造影失败或患者不能耐受经内镜逆行胰胆管造影时，经皮经肝胆道介入治疗成为首选[3]。无论是PTCD的内、外引流，还是金属胆道支架植入，都会起到缓解黄疸症状、延长生存期、提高生活质量的作用。

外科胆肠吻合术后再发梗阻性黄疸的可能原因有肿瘤复发侵犯吻合口、病灶清除不彻底、术式或操作不当、吻合口瘢痕狭窄、吻合技术粗糙或吻合口张力过大等，但最常见的为肿瘤复发侵犯吻合口和吻合口瘢痕狭窄[4,5]，本组病例中PTC表现为胆肠吻合口狭窄32例，吻合口狭窄并吻合口肠袢成角、张力过高7例，提示在本组中胆肠吻合口狭窄是导致术后再发梗阻性黄疸的主要原因。而4例未发现吻合口狭窄，考虑为远端输出段肠袢梗阻所致。因此，介入治疗中行PTC，一方面需要确定胆管梗阻的程度、范围和性质，另一方面也要观察吻合口肠管的张力及远端输出肠袢的蠕动等，这些对下一步治疗方案的选择至关重要。

对于介入治疗方式的选择，PTCD与金属内支架均可以达到缓解黄疸症状的目的。本组37例患者经过上述介入治疗后，总胆红素水平在1周内明显下降，证实了PTCD与金属支架植入的有效性。同时，因为金属支架的直径更大，胆道的远期通畅率明显高于引流管[6,7]，有利于失去Oddi括约肌的胆肠吻合患者的长期引流。由于金属支架跨越吻合术后的胆管和空肠，无论胆管和空肠的吻合角度如何，支架都要尽量深入到输出端肠管内并与之平行。这样不但可以减少支架对肠管刺激而引发不适，也利于胆道的通畅引流。此外，由于胆管解剖结构的改变和肠管的蠕动，应该选择相对较长的支架，以减少支架移位和脱落的风险。对于外科姑息性胆肠吻合术后再发黄疸的患者，原则上最好经原胆道通路于狭窄段置入胆道支架，这样不改变胆道的正常解剖结构，可以维持正常的胆汁生理排泄途径。本组中有5例患者经原梗阻部位成功留置了支架。但如果无法开通原胆道通路，经胆肠吻合通路置入胆道内支架也不失为一种良好的方法[8]。

本研究发现部分患者的胆肠吻合口狭窄并不明显，而梗阻性黄疸的原因是由输出段肠袢高压、胆汁逆流所致。对于此类患者，即使行PTCD引流治疗，减轻黄疸的效果也不明显，反而会将大量的肠液、胆汁等引流出体外，造成严重的体液丢失。因此最终只能通过再次手术来改善远端输出肠袢的梗阻和动力。本组中有6例患者因吻合肠袢高压、胆汁逆流而黄疸消退不明显，其中4例接受了再次外科手术治疗。

胆肠吻合术后再发梗阻性黄疸介入治疗后的平均无黄疸时间为7.5～8.5个月[8,9]，本研究结果与之相近。由于本研究中患者的原发病多为恶性，可能导致介入治疗后的平均无黄疸时间并不长。此外，作为一种缓解恶性梗阻性黄疸的姑息性治疗手段，经皮经肝胆管介入治疗可以配合局部放、化疗，以进一步提高生存质量、延长生存期[10]。本研究中未对胆肠吻合口狭窄的病理性质以及随后的抗肿瘤治疗进行研究，需要在今后的研究中进一步完善。

经皮经肝胆管介入治疗较为安全，严重并发症的发生率较低[11,12]。本组病例中无严重并发症发生，无手术死亡病例。仅出现一过性胆管出血、胆汁或腹水外渗、局限性腹膜炎等并发症，对症治疗后均得到缓解。术前影像学评估、术中熟练操作以及术后严密护理可进一步提高此项治疗的安全性。

总之，胆肠吻合术后再发梗阻性黄疸可行经皮经肝胆管介入治疗，此法安全、微创、可靠、有效且并发症少。但对于吻合肠袢高压、胆汁逆流者，最终仍需外科手术治疗。

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