64层螺旋CT在肝内胆管细胞癌术前分期中的应用

肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC），来源于肝内二级分支以下胆管上皮的肿瘤，发病率约占肝脏恶性肿瘤的10%[1]。手术治疗虽然是治愈或延长患者生存时间的有效途径，但是就诊时患者病变大多处于晚期，失去手术机会，因此需要一个合适的或综合的治疗方案，这就需要较准确的临床分期。ICC临床病理分期系统包括美国癌症联合会（AJCC）系统和日本肝癌研究组（LCSGJ）分期系统。以往肝细胞肝癌和ICC临床分期共同采用AJCC/国际抗癌联盟（UICC）肝癌分期系统，并没有独立的ICC分期系统。2009年，AJCC肿瘤分期第7版第一次提出了针对ICC独立的分期系统[2]。本文对照AJCC第7版ICC临床病理分期探讨64层螺旋CT用于ICC临床分期的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2006-01～2011-07经病理组织活检证实的42例ICC患者，排除标准：①临床、病理及影像资料不全，不能分期者。②影像资料为非64层螺旋CT扫描者。③CT图像质量差，达不到诊断要求者。其中男14例，女28例；年龄38～74岁，平均（57±12）岁；病程平均（30±15）d，均有不同程度的腹部疼痛，其中15例伴黄疸，6例伴发热。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed XT 64层CT机，高压注射器为EZEM Empower CTA专用双筒注射器。患者扫描前10～15min饮水600～1000ml，扫描体位为仰卧位。扫描参数：管电压120kV，管电流400mA，每旋转1周时间0.6s，螺距0.984∶1，准直器厚度0.625mm。行平扫及三期增强扫描，经肘前静脉高压注射碘普罗胺或碘海醇注射液（300mgI/ml）100ml，注射速率3～5ml/s，动脉期、静脉期应用CT扫描系统提供的SMART方法控制，延迟时间约为团注造影剂后3～5min。平扫及增强扫描范围包括整个胆道系统，于吸气并屏气完成，扫描层厚5mm，间隔5mm。将扫描所得数据进行薄层重建，层厚及间隔均为1.25mm，传送至AW4.4工作站。所有病例均行多平面重组（MPR）和最大密度投影（ MIP）。

1.3 评价标准 采用单盲法由一名放射科主治医师和一名副主任医师分别独立对ICC患者CT资料进行回顾性分析，意见不一致时，两者协商决定。肿瘤形态按照LCSGJ对ICC大体形态的阐述进行分型[3]。肿瘤侵犯血管评判标准：①肿瘤周围血管形态改变：管腔狭窄、闭塞或变形；②管壁浸润性改变：血管壁毛糙、欠光整。③走形异常（如变直、推移等）。淋巴结转移结合淋巴结大小、形态及强化特点进行综合分析，其中淋巴结短径＞1.5cm为淋巴结转移，1.2～1.5cm之间可疑。由一名外科副主任医师依据AJCC第7版阐述对ICC进行临床病理分期[2]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，通过Kappa一致性检验观察ICC CT分期与临床病理分期的一致性，Kappa≥0.7表示吻合度较强，0.4≤Kappa＜0.7表示吻合度一般，Kappa＜0.4表示吻合度较弱。

2 结果

图1 肿块型肝内胆管细胞癌典型强化特征（A～D）、血管侵犯和淋巴结转移（E、F）。平扫肝右叶见低密度肿块，边界不清（A），动脉期边缘强化（B），门脉期强化范围向中心扩大（C），延迟期强化持续并进一步向中心扩大，间隔呈网状强化（D）。肝左叶肝内胆管细胞癌侵犯血管，肝静脉左支紧邻肿块并受压不完整，呈蚕食状（E）。胃小弯侧淋巴结转移，肿大淋巴结形态不规则（F）

2.1 肿瘤分期 CT结果显示42例中肿块型35例，混合型7例；淋巴结转移27例（其中伴腹膜后淋巴结转移15例）；血管受侵13例；1例直接侵犯左侧膈肌；2例转移至肾上腺和肺。肿块、淋巴结及血管CT征象见图1。CT分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期7例，Ⅳa期10例，Ⅳb期17例；临床病理分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期6例，Ⅳa期11例，Ⅳb期13例。

2.2 肿瘤的T分期 本组42例ICC，CT T分期与临床病理结果T分期比较表1。与临床病理结果相比，64层螺旋CT对ICC分期诊断结果各期阳性预测值、在各期中的正确率分别为T1期89%、86%，T2期75%、76%，T3期100%、100%，T4期100%、95%，总的T分期正确率为86%（36/42）。对64层螺旋CT与病理的分期结果进行一致性检验，Kappa＝0.780。

2.3 肿瘤的N分期 本组42例ICC，CT N分期与患者临床病理N分期比较见表2。与临床病理结果相比，64层螺旋CT对ICC N0阳性预测值为100%、N1阳性预测值为81%，总的N分期正确率为88%（37/42）。对64层螺旋CT与临床病理分期结果进行一致性检验，Kappa＝ 0.759。

2.4 肿瘤的M分期 CT与临床病理M分期结果见表3。与临床病理结果相比，64层螺旋CT对ICC M0阳性预测值为100%，M1阳性预测值为76%，M分期总的正确率为90%（38/42）。对64层螺旋CT与临床病理分期结果进行一致性检验，Kappa＝0.795。

2.5 肿瘤的血管侵犯情况 CT与临床病理发现的血管受侵比较见表4，64层螺旋CT判断血管受侵的总正确率为95%（40/42），阳性预测值为85%，Kappa＝0.884。

表1 CT与临床病理对肝内胆管细胞癌T分期结果比较

表2 CT与临床病理对肝内胆管细胞癌N分期结果比较

表3 CT与临床病理对肝内胆管细胞癌M分期结果比较

表4 CT与临床病理对肝内胆管细胞癌侵犯血管情况比较

3 讨论

恶性肿瘤临床分期系统对指导肿瘤治疗和判断预后具有重要意义。因此，术前准确分期是临床医师追求的目标，也是实行个体化治疗的基础。术前分期很重要的部分来源于影像对肿瘤局部、外侵情况、淋巴结转移及远处转移资料的总结。AJCC第7版ICC分期系统是基于Nathan等[4]的大样本的监测、流行病学及预后研究结果，并结合LCSGJ的ICC形态分型而成，其摒弃了以往分期系统对肿瘤大小的规定，认为肿瘤数目和肿瘤侵犯血管对影响预后没有差别。因此，将实性肿瘤伴有血管侵犯定为T2a，多发肿瘤伴或不伴血管侵犯定义为T2b。与以往分期系统相比，其临床操作更简单。

本组病例中CT对ICC总的T分期正确率为86%（36/42），与病理结果有较高的一致性。但事实上在判断肿瘤侵及血管及胆管时分辨困难，致使T1、T2、T4间存在假阳性或假阴性。较多研究肯定了CT对肿瘤侵犯血管的评价，其中以肿瘤接触血管程度和肿瘤包绕血管程度的标准最为大家接受[5]。但是ICC生长在肝实质内，肿瘤周围与血管间没有对比较好的脂肪组织，增加评判难度，因此这两种标准在此并不实用。ICC对血管的侵犯为不同于肝细胞肝癌，后者是血管腔内形成癌栓，而前者是对血管壁的浸润[6]。因此，观察肿瘤周围血管形态改变能真实反映出ICC浸润血管病理方式。本组2例为假阳性，分析原因为扩张胆管及胆汁淤积型肝硬化使外周小血管显示细小、不规则。

ICC伴淋巴结转移发生率为30%～32%[4,7]。本组病例中总的N分期正确率为88%（37/42），与临床病理结果一致性程度高。CT提示淋巴结转移27例，病理证实转移22例，与病理对比存在假阳性，假阳性病例中基本上是淋巴结慢性炎症。慢性胆管炎症是胆管细胞癌发生的基础，因此，鉴别炎性淋巴结和转移淋巴结非常必要且困难。CT对转移淋巴结的诊断通常依据淋巴结的大小、形状、密度等变化，对明显增大、坏死、强化的淋巴结诊断敏感性较高，淋巴结增大且呈融合状或（和）不均匀强化时，转移的可能性较大，一般认为直径＞15mm有诊断意义；对直径≤10mm、密度均匀的淋巴结则难以诊断是否为转移。CT灌注成像鉴别良恶性淋巴结较常规形态、大小、密度改变具有更高价值[8,9]。然而本研究并未将CT灌注纳入评判淋巴结转移体系，在一定程度上影响结果的准确性。此外，笔者认为尽管CT评估淋巴结转移存在假阳性，但是CT对淋巴结数目和区域的判断非常必要。转移淋巴结数目是独立预后因素，与1～2个淋巴结转移相比，3个以上淋巴结转移预后更差[4,10]。但是AJCC第7版并未对转移淋巴结数目进行规定。很明显CT可提供肿瘤分期系统外的更多信息。

对于ICC的M分期，CT与临床病理比较总的正确率为90%（38/42）。由于AJCC第7版将腹膜后淋巴结定为M1（因为在美国并不常规清扫腹膜后淋巴结，因而影响患者预后），本组病例CT判断腹膜后淋巴结转移有15例定为M1，其中4例为炎性淋巴结。CT在扫描区域内能很敏感地发现远处转移灶，2例CT诊断为肺和肾上腺转移。

综上所述，第7版AJCC ICC分期系统各期阐述简单、易分辨，且64层螺旋CT影像分期与临床病理分期具有很好的一致性，因而术前64层螺旋CT分期有利于判断ICC的预后及制订治疗方案。但本组样本量较小，在肿瘤T1、T2、T4间分期的一致性还需更大样本量证实。此外，本研究未与LCSGJ ICC分期系统进行比较，有待今后进一步研究。

[1]Jiang BG, Sun LL, Yu WL, et al. Retrospective analysis of histopathologic prognostic factors after hepatectomy for intrahepatic cholangiocarcinoma. Cancer J, 2009, 15(3):257-261.

[2]Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer, 2010.

[3]Liver Cancer Study Group of Japan. Classification of primary liver cancer. Tokyo: Kanehara, 1997.

[4]Nathan H, Aloia TA, Vauthey JN, et al. A proposed staging system for intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol, 2009, 16(1): 14-22.

[5]Slattery JM, Sahani DV. What is the current state-of-the-art imaging for detection and staging of cholangiocarcinoma?Oncologist, 2006, 11(8): 913-922.

[6]Yamasaki S. Intrahepatic cholangiocarcinoma: macroscopic type and stage classi fi cation. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2003, 10(4): 288-291.

[7]De Jong MC, Nathan H, Sotiropoulos GC, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma: an international multi-institutional analysis of prognostic factors and lymph node assessment.J Clin Oncol, 2011, 29(23): 3140-3145.

[8]杨智云, 孟悛非, 徐巧兰, 等. 颈部淋巴结病变CT灌注成像. 临床放射学杂志, 2007, 26(9): 865-868.

[9]钟进, 刘筠, 华锐, 等. 颈部淋巴结病变的CT灌注成像研究. 中华放射学杂志, 2011, 45(1): 46-49.

[10]Tamandl D, Kaczirek K, Gruenberger B, et al. Lymph node ratio after curative surgery for intrahepatic cholangiocarcinoma. Br J Surg, 2009, 96(8): 919-925.