肝硬化患者合并胆囊结石临床特征分析

丁佐龙 黄 勇

肝硬化和胆石症均为常见病，两者通常合并存在、互为影响，导致临床表现复杂化，对患者生存质量及预后有一定的影响[1]。本文回顾性分析了110 例肝硬化患者的临床资料，以探讨其合并胆石症的临床特点，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象 选择2002年1月～2011年10月我科收治的肝硬化患者110 例，男性70 例，女性40 例，年龄27岁～80岁，平均年龄47.1±12.4岁，病程2～32年，平均7.3±4.6年。均经实验室检查、B 超和CT 检查证实，符合肝硬化的诊断标准[2]。肝功能按Child-Pugh 分级，其中A 级22例、B 级 58 例、C 级 30 例。肝炎肝硬化 70 例，酒精性肝硬化18 例，血吸虫病性肝硬化12 例，原因不明10 例。

二、检测 采用ELISA 法检测血清乙型肝炎病毒标记物（上海科华生物工程股份有限公司）。

三、检查 空腹行B 超检查，使用Medison8000 型超声诊断仪（韩国，麦迪逊医疗器械有限公司），探头频率3.5MHz。常规探查肝胆，多切面观察胆囊大小、囊壁情况、回声及结石大小、数目，同时观察门静脉内径。

四、统计学处理 应用SPSS13.0 统计软件，计数资料采用 x2检验，计量资料用±s 表示，采用 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

在110 例患者中，合并胆囊结石50 例（45.45%）。出现恶心、腹胀、厌油和右上腹隐痛23 例；发热、右上腹剧痛和胆囊区触痛9 例；无症状18 例。合并胆囊结石患者年龄为51.6±13.5岁，Child-Pugh C 级 17 例（34.0%），病程 9.4±5.0年，门静脉内径16.4±2.2mm，而无胆囊结石患者则分别为42.8±13.9岁，21.7%，7.2±4.0年和 14.2±1.9mm；有胆囊结石患者血浆白蛋白为28.1±1.5g/L，血小板6.1±2.5×109/L，脾切除术4.0%，而无胆囊结石患者分别为30.9±1.4g/L，8.9±2.2×109/L，15.0%（P＜0.05）；随访 1～5（3.12±3.23）年里，合并胆囊结石患者死亡率为18.0%，高于无胆囊结石患者的6.7%（P＜0.05），见表1。

表1 合并与未合并胆囊结石患者相关指标的比较

讨论

在正常情况下，胆囊是不会产生结石的，因为在正常胆汁中有一定比例的胆盐、卵磷脂使胆固醇保持溶解状态而不析出。如果胆囊胆汁中抗成核因子减少，促成核因子增加，胆固醇容易析出而形成结石。肝硬化合并胆结石较为常见，原因复杂，包括下列多种机制：①在肝硬化时，特别是在失代偿期，胆汁成分发生改变，肝内总胆红素分泌增多，胆汁酸分泌减少，这种异常的胆汁不利于胆固醇溶解，而有利于胆结石的形成；②胆汁中胆固醇的过饱和是结石形成的先决条件，肝脏作为合成血脂及脂蛋白的重要器官，其肝脏损害严重与否在很大程度上决定了血脂水平和载脂蛋白的水平。肝硬化患者肝细胞肿胀、变形、坏死，细胞器受损，可致血脂及载脂蛋白减少，导致体内胆汁酸合成减少，胆汁中胆固醇胆盐比值增高，从而胆固醇超饱和状态，形成结晶沉淀；③在肝硬化时，由于继发脾功能亢进，产生慢性溶血，使得胆红素形成增加，并排至胆汁中，且结合胆红素载体蛋白减少及酶活性障碍，不能酯化未结合的胆红素而导致这种非水溶性复合物沉淀而形成纯色素性结石[3]；④门脉高压使胃肠道淤血水肿，粘膜屏障功能减弱，大肠杆菌易进入肠道，产生β-葡萄糖苷酸，使结合胆红素变成不容于水的非结合胆红素，加重结石形成；⑤肝硬化患者肝脏灭活雌激素的功能差致雌激素升高，胆汁酸的分泌相对减少。另外，肝硬化时胆囊收缩功能低下，胆汁淤积对形成结石有一定的作用[4]。肝硬化合并胆结石的发病是非肝硬化患者的2～3 倍[5]。本文发生率为45.55%，与文献报道的23.00%～59.0%[6.7]一致。

本组资料研究结果显示，肝硬化合并胆结石的临床特点包括：（1）肝硬化合并胆囊结石患者常常因为肝脏疾病的症状明显，而掩盖了胆囊结石的症状，如右上腹部持续性疼痛，阵发性绞痛，并向右肩胛部放射，缺少胆囊结石的伴随症状，如恶心呕吐及发热等。本文大多数（46.0%）患者无特异性的临床表现，仅表现为恶心、腹胀、厌油、右上腹隐痛等；9 例（18.0%）表现有发热，右上腹剧痛，胆囊区触痛等；18 例（36.0%）无症状，这可能与胆结石性质有关，因色素结石质脆易碎，易于通过胆道排入肠道而很少引起胆道梗阻[8]，给诊断带来一定困难。对慢性肝炎患者复诊时，即使没有典型的胆囊炎表现，也应将胆囊B 超检查列为常规[9]。（2）本组资料也可以看出随着年龄的增长及病程的延长，其发生率增高，合并胆囊结石患者血浆白蛋白低于无胆囊结石患者，门静脉内径宽于无合并胆囊结石患者，说明门静脉内径宽、血浆白蛋白低者发生结石的几率增大。门静脉内径宽，提示脾功能亢进明显，增加红细胞破坏，使胆红素水平增加，故易于沉淀形成色素性结石，低蛋白血症加重胆囊壁淤血肿胀，排空障碍，促使胆泥聚合成颗粒状结石[10]。胆囊结石与肝硬化的病因无明显相关（P＞0.05）。通过观察发现无胆囊结石患者脾切除为15.0%，高于合并胆囊结石者的4.0%，也证明了脾功能亢进在肝硬化胆囊结石发生中的重要作用。血小板减少是脾功能亢进的一个重要表现[11]。本组资料结果显示合并胆囊结石患者血小板低于无胆囊结石患者。脾切除有可能预防肝硬化胆囊结石的发生。（3）由于肝脏与胆囊的解剖关系密切，功能相互协调，在病理状态下两者亦互相影响或互为因果，胆囊结石的病变可引起感染及梗阻，使肝内胆管压力升高、瘀胆，肝细胞损害不同程度加重，病情复杂化。本文对于两组患者随访1～5年，平均3.12±3.23年，发现合并胆囊结石患者的病死率为18.0%，明显高于无胆囊结石者的6.7%。所以，在护肝治疗的基础上加用消炎利胆药，对病情的改善有利。

综上所述，肝硬化合并胆囊结石发生率较高，合并胆石症时，胆石症的症状隐匿，感染症状部分不典型，可以加重肝细胞损害，对预后有不良影响，且多发生于年龄大、Child-Pugh C 级、血浆白蛋白低的病情严重的患者，给临床治疗带来困难和风险。因此，一旦合并胆石症，应积极治疗原发病，以及给予改善肝功能，降低门脉高压，控制感染等综合治疗，并积极争取手术治疗[12]。近年来，随着腹腔镜广泛应用于临床，采取腹腔镜切除胆囊具有创伤小，切口小，感染少，并发症少等优点。目前临床上应用腹腔镜取石技术已日趋成熟，可作为肝硬化合并胆囊结石患者的首选治疗方法[13]。另外，目前我国大多数肝硬化为肝炎肝硬化，因此，除积极预防和治疗肝炎，降低肝硬化的发病率外，在肝硬化甚至肝炎患者的治疗中，还应注意胆囊结石及合并症发生的预防，合理调整患者的脂质代谢与胆汁代谢，对降低胆囊结石的发生率也都有裨益[10]。

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