酒精性肝硬化患者Child-Turcotte-Pugh分级与血糖变化的关系

敖 然 王柏芳 李雪华

酒精性肝硬化和糖尿病（DM）均是严重危害人类的常见疾病，临床上两者并存者并不少见。2 型DM可以促进肝病的进展，慢性肝损伤可通过胰岛素抵抗（IR），导致糖耐量减退（IGT），甚至发生显性DM。有学者将这种继发于肝病的IR 和高血糖症称为肝源性糖尿病或3 型糖尿病。DM合并肝脏损害或慢性肝病合并DM 既可能成为一个病因的两个系统的表现，又可能具有相互促进的链式恶性循环[1，2]。为了探讨酒精性肝硬化患者肝功能损害程度与血糖变化之间的关系，本研究对我科住院的76例酒精性肝硬化患者的临床资料进行了总结分析，以探讨血糖水平与肝功能受损程度的关系。

资料与方法

一、临床资料 2010年1月～2011年1月我科住院的酒精性肝硬化患者76 例，男74 例，女2例，平均年龄50.6±12.2（35～90）岁。排除病毒性肝炎、胆汁淤积及药物等原因所致的肝硬化，并结合病史、血生化及影像学检查结果作出确定诊断。所有确诊的患者再根据Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级标准进行分组，其中CTP 分级A 级15 例，B 级29 例，C 级 32 例。

二、观察方法 采用ELISA 法检测血清乙型肝炎病毒标记物（上海科华生物工程股份有限公司）；使用全自动生化分析仪检测血生化指标。

三、统计学处理 应用SPSS 统计软件，采用t检验分析计量资料，采用Fisher 确切概率法分析计数资料，组间疗效指标比较采用中心效应的方差分析法。统计学检验均为双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、酒精性肝硬化患者血糖水平 76 例肝硬化患者平均血糖值为6.09±1.92 mmol/L，其中血糖＜5.6mmol/L 者 36 例（47.37%），5.6～7mmol/L 者 28例（36.84%），＞7mmol/L 者 12 例（15.79%）。

二、肝功能CTP 分级与血糖和血脂水平的关系 C 级与A/B 级患者之间部分指标有统计学差异（P＜0.05）。甘油三酯和高密度脂蛋白的比较无统计学差异，而胆固醇及低密度脂蛋白水平相比较，有统计学差异（P＜0.05，表1）。

表1 不同CTP 分级患者血糖和血脂水平（±s）的比较

表1 不同CTP 分级患者血糖和血脂水平（±s）的比较

CTP GLU（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（μmol/L）A 级 15 5.59±0.72 1.70±1.17 5.19±2.35 0.90±0.42 3.06±1.46 B 级 29 5.45±0.85 1.49±1.18 3.90±1.36 0.97±0.64 1.91±0.83 C 级 32 7.04±2.82 1.15±0.79 2.68±0.76 0.61±0.47 1.25±0.69 F 5.758 0.844 7.538 2.097 5.026 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

三、不同血糖水平患者肝功能的比较 见表2

表2 不同血糖水平患者肝功能指标（±s）的比较

表2 不同血糖水平患者肝功能指标（±s）的比较

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四、血糖与凝血功能的关系 见表3。

表3 不同血糖水平患者凝血功能指标（±s）的比较

表3 不同血糖水平患者凝血功能指标（±s）的比较

血糖 例数 PT（秒）APTT（秒）INR＜5.6mmol/L 36 17.14±3.43 43.84±11.25 2.14±4.44≥5.6mmol/L 28 16.20±3.38 41.82±6.81 5.38±22.03＞7 mmol/L 10 17.12±3.14 42.12±7.25 4.24±12.36 t/F-1.11 3.27 3.26 P 0.26 0.08 0.08

五、血糖与并发症的关系 在本组患者中，有并发症患者34 例，无并发症患者42 例，其中有并发症患者血糖平均值为9.24±2.53mmol/L，无并发症患者血糖为5.23±1.62mmol/L，两者有明显的统计学差异（P＜0.05）。

讨论

目前，糖尿病已经成为全球愈来愈重要的非感染性流行病，除可引起肾脏、视网膜、周围神经和心血管并发症之外，DM患者肝脏损害亦很严重。肝脏糖代谢和胰岛素敏感性的改变势必会导致IR 和高血糖症[2～4]。不管是何种原因所致的DM，并存的IR和高血糖症都可以促进慢性乙型肝炎病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病等患者肝纤维化的进程，从而增高肝硬化和肝癌的发生率[5，6]。

早在1906年就有学者发现肝硬化和DM 关系密切。大约80%肝硬化患者存在IR，超过30%合并有DM。糖代谢紊乱程度与肝病轻重及其病因相关，通常随着肝病进展逐渐发生IGT，以后出现餐后血糖增高为主的DM 以及空腹和餐后血糖均增高的DM[3]。DM是肝硬化常见并发症，20%以上的肝硬化患者在确诊5年内并发显性DM。本组病例中39.47%（30/76）患者存在血糖异常，15.79%呈显性DM。糖耐量正常组、IGT 组和DM组5年累计生存率分别为94.7%、68.8%、56.6%，说明DM 可能是肝硬化患者预后不良的指标之一[7]。

肝脏在葡萄糖代谢和能量稳态中起重要作用，因为它是胰岛素作用及其摄取和降解的主要器官。在生理状态下，30%～60%从消化道吸收的葡萄糖，在肝脏被用于合成糖原或转化为氨基酸或脂肪酸。胰岛素促进肝细胞合成并减少糖异生，同时增加骨骼肌摄取血糖，并减少脂肪细胞脂解。胰岛素抵抗或胰岛素缺乏时，脂肪组织脂解增加，通过血液进入肝脏的游离脂肪酸增加，肝糖异生和释放入血相应增多，伴肝脏合成糖原及骨骼肌摄取血糖减少，结果在诱发脂肪异位的同时可引起血糖增高和糖尿病。

Holstein 等对52 例肝活检证实的肝硬化患者作糖耐量试验（OGTT）发现，IGT 和DM患病率分别为 25%和 71%[8]。Kim 等通过 75 克 OGTT 研究发现，55 例空腹血糖正常且无糖尿病病史的代偿期肝硬化患者中有21 例存在DM，13 例为IGT[9]。

肝脏是乙醇代谢的主要器官，乙醇对甘油三酯有升高的即时效应，但其长期效应没有完全明确。乙醇刺激脂肪组织释放脂肪酸，促进肝脏合成甘油三酯是乙醇升高血甘油三酯的可能机制[10]；少至适量乙醇能降低血甘油三酯水平，可能与其降低胰岛素水平和减轻IR 有关。慢性过量饮酒产生酒精性肝炎，在肝功能损伤的同时也促进肝脏IR、氧化应激损伤，产生“有毒血脂”，如神经酰胺，增加IR，导致DM的发生[11]。本研究中，尽管CTP 分级的A、B级患者之间一些指标无统计学差异，但C 级与A/B级之间有统计学差异，说明肝功能受损的严重程度与血糖高低可能有一定关系。另外，有并发症的患者血糖高于没有并发病患者的血糖水平，可能是因为有并发症的患者可能存在应激性高血糖。

DM的发生除酒精造成肝细胞IR 之外，对胰腺的直接破坏也不容忽视。酒精滥用作为中国慢性胰腺炎的病因，1990年～2010年间从26.5%上升到36.8%，而胆道疾病则从36.8%下降到28.1%[12]，因为胰岛的损伤也是造成DM增加的重要原因。

饮酒可造成肝脏和胰腺的损伤，继发肝脏和外周IR，以及慢性胰腺炎所致的胰岛素分泌绝对量的不足，最终出现DM；DM又可加重肝损害。正确认识，早期处理，切断它们之间的链接，是防治肝脏疾病进展的关键。

[1]García-Compeán D，Jáquez-Quintana JO，Lavalle-González FJ，et al.The prevalence and clinical characteristics of glucose metabolism disorders in patients with liver cirrhosis.A prospective study.Ann Hepatol，2012，11:240-248.

[2]项坤三.临床糖尿病本质认识的深化.中华糖尿病杂志，2009，1:3-5.

[3]Harrrson SA.Liver disease in patients with diabetes mellitus.J Clin Gasteoenterol，2006，40:68-76.

[4]Moscatiello S，Manini R，Marchesini G.Diatetes and liver disease：an ominous association.Nutr Metab Cardiovsac Dis，2007，17:63-70.

[5]Picardi A，D′Avola D，Gentilucci UV，et al.Diabetes in chronic liver disease: form old concepts to new evidence.Diabetes Metab Res Rev，2006，22:274-283.

[6]Davila JA，Morgan RO，Shaib Y，et al.Diabetes increases the risk of hepatocellular carcinoma in the United States：a population based case control study.Gut，2005，54：533-539.

[7]Garcia-Compean D，Jaquez-Quintana JO，Gonzalez-Gonzalez JA，et al.Liver cirrhosis and diabetes：risk factors，pathophysiology，clinical implications and management.World J Gastroenterol，2009，15:280-288.

[8]Holstein A，Hinze S，Thiessen E，et al.Clinical implications of hepatogenous diabetes in liver cirrhosis.J Gastroenterol Hepatol，2002，17:67-681.

[9]Kim MG，Choi WC.Differential diagnosis of diabetes mellitus caused by liver cirrhosis and other type 2 diabetes mellitus.Korean J Hepatol，2006，12:524-529.

[10]Bessembinders K，Wielders J，van de Wiel A.Severe hypertriglyceridemia influenced by alcohol （SHIBA）.Alcohol，2011，46:113-116.

[11]De la Monte S，Derdak Z，Wands JR.Alcohol，insulin resistance and the liver-brain axis.J Gastroenterol Hepatol，2012，2:33-41.

[12]Li JN，Lai YM，Qian JM，et al.Trends in etiologies of chronic pancreatitis within 20 years：analysis of 636 cases.Chin Med J（Engl），2011，124:3556-3559.