300例老年房颤患者华法林应用的合理性分析Δ

魏 萌，陶宜富，于 锋，叶 飞，朱君荣(1.中国药科大学临床药学教研室，南京 10009;.南京医科大学附属南京第一医院，南京 10006)

房颤导致心脏缺乏有效的机械运动，易在心房内形成血栓，这种心源性栓子是引起脑卒中的重要危险因素。香豆素类口服抗凝血药华法林，因其确切的抗凝血疗效已成为房颤患者抗血栓治疗方案的基石［1，2］，但该药存在治疗范围窄、个体差异大、剂量调节困难、出血不良反应严重等缺点，这不仅限制了华法林在老年房颤患者中的使用，同时也使其成为需要临床药师重点监护的药物之一。为此，笔者对我院应用华法林的老年房颤患者的出院病历进行统计分析，调查了华法林在老年房颤患者中的使用情况，为指导临床合理使用华法林提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从2009—2010年我院出院的所有房颤患者病历资料中，回顾性收集接受华法林抗凝血治疗的老年患者病历共300例。其中，男性125人，女性175人，年龄范围60～88岁。记录患者如下基线信息:病案号、姓名、性别、年龄、身高、体重、临床诊断、合并用药、实验室检查和超声心动图结果。同时详细记录患者住院期间的抗凝血情况，包括每次测得的凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR值)、华法林日剂量、在院期间的出血及血栓发生情况等内容。

1.2 统计方法

所有数据采用SPSS 11.5统计学软件处理。利用百分比和构成比对服用华法林的老年房颤患者的血栓危险分层、房颤类型分布、联合用药、出血和INR＞3.0停药的情况分别进行统计分析。同时采用χ2检验，比较不同年龄段、不同肝肾功能的老年房颤患者的出血情况及INR＞3.0停药情况间的差异，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血栓危险分层

所有服用华法林的老年房颤患者中，合并1个及以上血栓高危因素者264例(占88.0%)，其中人工心脏瓣膜和风心病伴二尖瓣狭窄为最主要的高危因素，分别为150例(占50.0%)和147例(占49.0%);合并2个及以上血栓中危因素者176例(占58.7%)，其中心力衰竭为最主要的中危因素，为240 例(占80.0%)，见表1。

表1 我院老年房颤患者血栓危险分层Tab 1 Risk stratification for thromboembolism in elder AF patients of our hospital

2.2 房颤类型分布

所有服用华法林的老年房颤患者中，瓣膜病房颤患者184例，占61.3%;非瓣膜病房颤患者116例，占38.7%。根据非瓣膜病房颤患者脑卒中风险评分标准(CHADS2评分标准)，在这116例服用华法林的非瓣膜病房颤患者中，CHADS2评分为6分者5例，占非瓣膜病房颤患者的4.3%;CHADS2评分为5分的病例数最多，达33例，占28.4%;4分者为30例，占25.9%;3分者为27例，占23.3%;2分者为19例，占16.4%;另有2例的CHADS2评分低于2分，占1.7%，见表2、图1。

表2 我院老年房颤类型的分布Tab 2 Types of atrial fibrillation in elder AF patients of our hospital

图1 我院老年非瓣膜病房颤患者的CHADS2评分分布Fig 1 Distribution of elder patients with nonvalvular AF according to the CHADS2score

2.3 联合用药情况

老年房颤患者常见的联合用药有:排钾利尿药、抗生素、螺内酯、地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)、β受体阻断剂、质子泵抑制剂、钙通道阻滞剂、他汀类药、胺碘酮以及口服抗糖尿病药。联合用药居前4位的为排钾利尿药、抗生素、螺内酯和地高辛，分别占72.3%(217/300)、67.0%(201/300)、65.3%(196/300)和60.3%(181/300)，见表3。

2.4 出血与停药情况

调查的300例老年房颤患者中，出血的发生率为7.67%(23/300)，其中年龄≥75岁老年患者的出血发生率为15.1%(14/93)，远高于60～74岁的老年患者(P＜0.01);肝功能不全老年患者的出血发生率为17.5%(10/57)，肾功能不全老年患者的出血发生率为17.2%(5/29)，显著高于肝功能正常或肾功能正常的老年患者(P＜0.05)。INR＞3.0的停药率为27.3%(82/300)，其中年龄≥75岁老年患者的INR＞3.0停药率为47.3%(44/93)，肝功能不全的老年患者的INR＞3.0停药率为47.4%(27/57)，显著高于60～74岁或肝功能正常的老年患者(P＜0.05);肾功能不全老年患者的INR＞3.0停药率为34.5%(10/29)，虽也高于肾功能正常的老年患者，但无显著性差异(P＞0.05)，见表4。

表3 我院老年房颤患者联合用药情况Tab 3 Combined drug use in elder AF patients of our hospital

表4 我院老年房颤患者出血和停药情况(例)Tab 4 Incidence of hemorrhage and drug-withdrawal in elder AF patients

3 讨论

3.1 老年房颤患者的血栓危险分层

《2011年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南》指出，房颤患者的血栓高危因素有既往缺血性脑卒中/TIA史、体循环栓塞史、风心病伴二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜;中危因素有年龄≥75岁、高血压、糖尿病、心力衰竭、EF≤35%(或 FS≤25%);低危因素有女性、65岁≤年龄≤74岁、冠心病、甲状腺功能亢进综合征。合并任何高危因素或2个及以上中危因素的房颤患者均应服用华法林进行抗凝血治疗(INR:2.0～3.0)［1］。由表1可见，在服用华法林抗凝血治疗的老年房颤患者中，有88.0%合并1个及以上高危因素，只有58.7%合并2个及以上中危因素，表明华法林在合并高危因素的老年房颤患者中应用较受重视，但是在合并2个及以上中危因素的老年房颤患者中应用相对不足。在所调研的300例老年房颤患者中，共有12例患者出院时停止了华法林抗凝血治疗，其中9例的停药原因是患者认为出院后定期监测PT和INR值不便而拒绝服药。由此可见，药师加强华法林用药教育、提高患者的用药依从性，对降低老年房颤患者的血栓风险尤为必要。

3.2 华法林抗凝血治疗老年房颤的类型

《2011年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南》明确指出:所有合并心脏瓣膜疾病的房颤患者尤其是合并风心病伴二尖瓣狭窄以及人工心脏瓣膜者，如无出血风险均匀应接受华法林抗凝血治疗。同时提出CHADS2评分标准对非瓣膜病房颤患者的血栓风险进行评估:有过脑血管病史为2分，合并心力衰竭、高血压、年龄≥75岁或糖尿病各为1分。当非瓣膜房颤患者的CHADS2评分≥2分即为血栓高危患者，应服用华法林进行抗凝血治疗［1］。由表2可见，服用华法林的老年房颤患者中61.3%为瓣膜病房颤者，只有38.7%为非瓣膜病房颤者。另由表2和图1可见，在服用华法林抗凝血治疗的非瓣膜病老年房颤患者中以CHADS2评分为5分的患者最多，随着CHADS2评分的降低，服用华法林的老年房颤病例数依次减少。由此可见，在我院老年房颤患者中华法林主要用于瓣膜病房颤血栓的预防，而在非瓣膜病房颤患者，尤其是CHADS2低分患者中的使用仍偏向于保守。

3.3 老年房颤患者联合用药情况

房颤的治疗除了要预防血栓的形成，还需要进行室率和节律的控制以及房颤的转复［3］，同时老年患者大多病程长、并发症多，所以可能还要针对其他病症联合用药。在老年房颤患者常见的联合用药中，ACEI/ARB、抗生素、质子泵抑制剂、地尔硫艹卓、他汀类以及胺碘酮等药物均可能抑制肝药酶的活性从而增强华法林的抗凝血效果［4，5］;此外，普萘洛尔和口服抗糖尿病药也可能增强华法林的抗凝血作用，但机制尚不明确［6］。排钾利尿药和地高辛可通过提升心力衰竭患者的心功能，改善其肝脏淤血状况，增加肝脏凝血因子的合成，间接降低华法林的抗凝血作用;螺内酯则可诱导肝药酶活性，加速华法林的代谢，直接降低其抗凝血作用［6］。由本调查结果可见，上述药物在我院老年房颤患者中均有伍用。因此，老年房颤患者在联合使用上述药物时，药师应更加密切关注其PT和INR值的变化，适时调整华法林剂量，加强用药监护，避免出血和栓塞不良反应的发生。

3.4 老年房颤患者出血和停药原因

《2010年ESC房颤治疗指南》提出高龄、肝肾功能不全等均是华法林出血的危险因素［2］。由表4可见，75岁以上老年房颤患者的华法林出血发生率和INR＞3.0停药率均大大增加，这可能是由于随着年龄的增长，老年人血清白蛋白逐渐减少，游离华法林血药浓度逐渐升高，导致其易发生出血和INR＞3.0的情况［7］。此外，对于肝功能受损的老年患者，其肝脏合成凝血因子的能力下降，华法林出血风险也会增加;而对于肾功能受损的老年患者，华法林的清除率下降，血药浓度升高，出血风险同样会增加［6，8］。本调查结果也显示对于肝、肾功能不全的老年房颤患者，华法林出血的发生率均显著增加，且肝功能不全的老年患者更易发生INR＞3.0的情况。因此，肝肾功能不全或者年龄≥75岁的老年房颤患者，在服用华法林期间，药师应加强出血并发症的监护。

总之，从本次调查可以看出，本院老年房颤患者华法林的使用情况基本合理，但在CHADS2得分较低的非瓣膜病老年房颤患者中使用仍偏向于保守。＞75岁以及肝肾功能不全的老年房颤患者发生华法林出血的风险显著增加，药师应加强用药监护，这将对进一步提高华法林在房颤患者中的用药安全产生积极的作用。

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