循证护理的理论与实践

贾守梅

（复旦大学护理学院，上海 200032）

老年人谵妄、痴呆和抑郁的护理策略

3 相关证据

3.4 痴呆患者的护理 痴呆的主要特点就是多重认知缺陷，引起患者的社会或职业功能损害和原先功能的下降。这些认知缺陷包括记忆损害和至少一种以下症状：失语、失用、失认或执行功能下降。影响痴呆患者接受合理及时照顾的一个难点就是诊断，早期阶段的痴呆患者往往处于未被识别和诊断的状态。如果能早期识别，及时的干预和治疗能协助患者预防不必要的残疾，提高生活质量，在较长的时期内保留个人的功能，减轻照顾者的负担。因此，护士应该掌握痴呆的早期症状，并对此情况保持高度警惕，当发现个体除了存在记忆下降或行为改变，还出现社会、职业或日常功能下降时，就应怀疑是否痴呆的早期症状，而进行适当的评估和实施个性化护理（Ⅱa级证据）[2]。

3.4.1 痴呆患者的护理模式（图3）[2]

图3 痴呆患者的护理模式

3.4.2 识别和评估 通过持续的观察，护士应积极 对患者进行全面的标准化的评估，以排除或支持对痴呆的识别，监测痴呆的进展（Ⅱa级证据）。由于患者对自身疾病缺乏自知力，以及出现的认知损害都会影响到他们陈述的有效性，因此，应该从照顾者或其他渠道获得可信的病史信息痴呆的原因有60多种，其中最常见的4种类型是：阿尔茨海默病（Alzheimer Disease）、血管性痴呆（Vascular Dementia）、额叶性痴呆（Frontotemporal Lobe Dementia）、Lewy痴呆（Lewy Body Dementia）以及混合性痴呆等（Ⅳ级证据）。每种痴呆都有发作和疾病进展的特征，但当疾病进展到后期阶段，它们的表现都几乎一样，最终的结局也是共同的。为了尽量保持患者的功能和独立性，护士需要对其痴呆类型进行区分，以便针对患者的现存能力（随痴呆类型而不同），而不仅是丧失能力，采取护理策略（Ⅳ级证据）[2]。

痴呆是一个临床医学诊断，需要详细了解病史、体格检查、工具性日常活动（IADL）／日常活动（ADL）评估、及心理测量如MMSE、FAQ。功能评估最好使用标准化工具如工具性日常活动（IADL）和躯体自我保持量表（Physical Self-maintenance Scale）。护士和家属可使用功能评估分级工具（Functional Assessment Staging Tool，FAST）来评估患者的功能水平和制定护理计划[2]。

3.4.3 护理策略 尽管任何事物都无法改变进行性痴呆患者的最终结局，但护士仍需提供护理服务以提高患者痴呆病程中的生活质量，如保持最佳的认知功能、提高社会人际功能和日常活动功能、减少行为症状、合理及时地利用资源、为患者及照顾者提供充分的疾病和护理知识支持。

3.4.3.1 个性化护理策略 既然痴呆患者的表现广泛：认知缺陷、行为方面症状、心境改变，护理策略也应该个性化和多种方式。护士熟悉痴呆的危险因子和不同类型将有助于其提供护理策略。以往的护理策略常关注于患者的认知缺陷，但值得注意的是，90%的患者都会在病程的某个阶段出现行为方面的症状。护士应该仔细记录行为表现，寻找潜在的诱发因子（如疼痛、急性病变、药物等），观察其结果。行为问题常带来严重的后果，如患者及照顾者的痛苦和生活质量下降、不必要的住院等。非药物干预和特殊行为技能常可作为应对行为症状的首选方法，应优先于任何药物的使用[2]。

3.4.3.2 患者功能的保存 护士在制定和实施护理策略时，应该了解患者，识别他们仍保留的能力，并根据其能力安排环境。了解患者及其生活可以提高护理的针对性，使工作人员更好地理解患者，不会将自己的价值观强加于患者，并能提高护患关系。认知损害的患者过分的利用现存能力可能会导致更多的功能丧失，而针对能力的干预能提高患者现存能力，并能补偿其丧失的功能。认知障碍患者对环境的承受性较低，过分或不适宜的环境刺激会使他们出现激动不安或退缩的行为。因此，护士应该根据患者的能力为其安排一个适当的物理和社会环境，如减少噪音、增加活动空间等（Ⅲ级证据）[2]。

3.4.3.3 疼痛护理 对患有慢性疾病的老人来说，疼痛是一个常见问题，护理机构里约有26%～83%患者存在疼痛。疼痛会导致老人步态不稳、跌倒、营养不良、康复缓慢等。老年人的疼痛经常未被识别和有效管理，在痴呆患者中更是如此，可能因为随着认知的逐步丧失，他们无法表达疼痛及描述疼痛的主观体验。因此，照顾痴呆患者的护士应该懂得老年人的疼痛评估和管理，以促进其躯体和情绪康复（Ⅳ级证据）[2]。

对痴呆患者进行疼痛的评估是复杂的，而准确的评估是有效管理的关键。用量表评估疼痛水平常有赖于患者对疼痛的识别和描述。在痴呆早期，可用视觉模拟量表（Visual analog scales）来准确评估疼痛；在痴呆中期，可运用严重痴呆疼痛评估量表（the Pain Assessment in advanced Dementia，PAINAD）。PAINAD由5个条目组成：呼吸、发音减弱、面部表情、身体语言和痛苦[2]。

痴呆患者的疼痛如果得不到识别和处理，可表现出行为的变化，如对护理的抵抗、口头或身体的攻击、激动、踱步、寻找出口、痛苦的表情、抑郁的症状和体征、及较低的认知和躯体表现。中重度痴呆患者常用这些行为表达由疼痛、便秘、情绪低落、寒冷、饥饿和劳累带来的不适，因此，对其疼痛的评估更加复杂。如果怀疑患者有疼痛，可以给予止痛剂和非药物的干预方法。对痴呆患者的药物治疗应该是规律的而不应仅在需要时[2]。

3.4.3.4 非药物干预方法 照顾痴呆患者的护士应该懂得行为管理的非药物干预方法，促进患者的躯体和心理健康（Ⅲ级证据）。存在认知损害和感知缺陷患者的破坏性行为通常是对觉察到威胁的防御反应，因此，可针对患者情况来减少其攻击性。大约90%的患者都出现过破坏性行为，极大地影响了自身及照顾者的生活质量。不同类型患者行为障碍出现的时间是不同的，对于阿尔茨海默病和血管性痴呆患者，这些行为倾向于在晚期出现。医护人员应设法除去患者行为障碍的潜在原因，若无法识别原因，可运用非药物方法和沟通技巧进行干预。有时，环境因素和工作人员态度也可能是患者行为问题的促发因素[2]。常见的改善痴呆患者认知功能和行为表现的非药物干预方法包括：（1）回忆疗法（Reminiscence therapy，RT）：Woods B等的系统综述表明，在患者处于痴呆早期就对其进行回忆疗法，不但可以提高患者的认知功能，还可改善其心境及一般行为[4]；（2）现实定向（Reality Orientation，RO）：经常给患者提供关于目前情况的信息，如患者是谁，目前在何处，当前日期，周围发生的事情，可提供时钟、报纸、电视等工具。Spector等人的系统回顾表明，用现实定向对痴呆患者进行干预，可以改善患者的认知能力和行为表现[5]；（3）记忆训练：Cochrane系统综述表明，对早期阿尔茨海默病和血管性痴呆患者进行记忆力训练对患者的认知康复效果不显著，这也可能与纳入的研究数量较少有关，还需进一步从设计良好的研究中来证实个体化认知康复干预的效果[6]。

3.4.3.5 药物干预 痴呆患者的行为、心理症状及体征非常普遍。乙酰胆碱酯酶抑制剂可用于对其进行治疗。当环境干预无效时，可使用抗精神病药物控制患者的激动和精神病性表现。传统的抗精神病药物疗效中等，但锥体外系的副作用较大，包括帕金森综合征、迟发性运动障碍等，影响了患者的功能。目前运用的新型抗精神病药物如奥氮平、利培酮等可用于治疗患者的行为问题和其他症状，且锥体外系的副作用很小。因此照顾痴呆患者的护士应该懂得药物干预方法，提倡使用副作用较少的药物（Ⅰa级证据）[2]。

3.4.3.6 参与性的护理决策与支持系统 在“以患者为中心”的护理模式下，患者有权利对治疗做出决策。当患者能力丧失时，可由家属或指定代理人代为决策和沟通。护理干预需要包括家庭的力量和资源，理解家庭结构，从而协商合作。因此，不论患者生活在社区或医疗机构，护士都应与家属或相关人员一起照顾患者（Ⅲ级证据）[2]。

3.4.4 健康教育[2]如果亲属出现痴呆的症状（记忆力不可逆地慢慢丧失，如不能思考、推论、记忆和计划，不能完成日常任务），以下事项可为照顾者提供帮助：（1）将患者状况告诉医务人员；（2）使用日记的形式，使患者能依赖其获得暗示和提醒；（3）使用提示性信息，如日历、动作提示、放置老照片的影集，或谈论最近的事情等，帮助患者提高注意力和交流能力；（4）保持患者生活规律，如定时就餐、按时入睡，使用物品定点有序放置；（5）猜测患者想说的话，特别在他们出现找词困难的时候，可提供词汇支持，并对他们的想法和情感给予回应；（6）对患者反复的叙述应保持耐心，反应如同第一次听到；（7）引导患者保持灵活性，及时改变思路和行动；（8）提供一个安全、可靠的步行环境，与患者一起散步，以防其走失；（9）为患者做一些他们无法完成的事情，但要其尽量完成力所能及之事；（10 白天适当安排一些活动，并为患者提供安全活动的场所；（11）让患者使用以前的熟悉的物品，将不安全的物品转移；（12）患者个体情况不同，且经常变化，以上建议可视具体情境运用。

证 据 来 源

[1]Bol N，Edwards M，Heuvelmans M，et al.Screening for Delirium，Dementia and Depression in Older Adults.In Nursing Best Practice Guideline：shaping the future of nursing[M].Toronto，Canada：Registered Nurses Association of Ontario.2003，1-85.

任何一个组织的经济增长速度，也没有家庭这个组织的经济增长速度快，一个家庭组建的时候可能一贫如洗，但是经历了几年之后就有了“房子(厂房)、车子(设施)、孩子(下一代员工)、票子(现金流)、位子(行业位置)”。什么原因会使其有这么快的经济增长速度呢？全家人愿意共同使整个家庭成功的强烈愿望—“道”，全家一致的“道”，可以“与之死，可以与之生”，而不畏危。一个企业犹如一个家庭，需要有共同的“道”，如果“道”不同，只能算作一个分钱的“团伙”，而不是家庭。因此，希望行业同仁能够共同努力建立起属于汽修行业的大家庭。

[2]Rossy D，Buchanan D，Burne D，et al.Caregiving Strategies for Older Adults with Delirium，Dementia and Depression.In Nursing Best Practice Guideline：shaping the future of nursing[M].Toronto，Canada：Registered Nurses Association of Ontario.2004，1-181.

[3]Britton A，Russell R.Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment.Cochrane Database of Systematic Reviews[M].The Cochrane Library.2006（3）.CD000395.

[4]Woods B.Spector A.Jones C.Reminiscence therapy for dementia.Cochrane Database of Systematic Reviews[M].The Cochrane Library.2006（3）.CD001120.

[5]Spector A，Orrell M，Davies S.et al.Reality orientation for dementia The Cochrane Database of Systematic Roviews[M].The Cochrane Library.2003（3）.CD001119.

[6]Clare L，Woods RT，Moniz Cook，ED Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer’s disease and vascular dementia.Cochrane Database of Systematic Reviews[M].The Cochrane Library.2006（3）.CD003260.

附录：本节所依据的证据分级（RNAO，2004）

Ⅰb：证据来源于至少一个随机对照试验（RCT）。

Ⅱa：证据来源于至少一个设计良好的非随机的对照研究。

Ⅱb：证据来源于至少一个其他类型的非随机的类实验性研究。

Ⅲ：证据来源于设计良好的非实验性的描述性研究，如对比研究、相关性研究或个案研究。

Ⅵ：证据来源于专家委员会报告或建议，或／和权威部门的临床经验。

A级推荐：证据来源于至少一项RCT，或对RCT的系统评价；

B级推荐：证据来源于设计严谨的临床研究，但缺乏随机对照实验；

C级推荐：证据来源于专家委员会报告或建议，或／和权威部门的临床经验，但缺乏能够直接应用的高质量研究。