纤维支气管镜下肺泡灌洗治疗脑出血并发肺部感染的疗效分析

杨庆仁 杨浩明 金凤琴

脑出血是非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率高，是目前中老年人致死性疾病之一。肺部感染是其主要并发症，是脑出血患者多功能脏器衰竭的首要诱因和死亡的主要原因之一［1］。肺部感染的发生与病情严重程度直接影响脑出血患者的预后，因此重视脑出血肺部感染非常重要，我院ICU采用纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗脑出血并肺部感染取得了较好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采集病例64例。男40例，女24例，年龄在44～76岁之间，平均年龄62.2岁，所有病例均经头颅CT或头颅MRI等检查确诊，其中基底节区出血38例，脑叶出血16例，脑干出血6例，脑室出血4例。所有患者因昏迷程度深均在1～3 d内行气管切开。采用随机法分为两组。其中治疗组、对照组病例各32例，年龄、性别、症状体征及辅助检查等方面差异无统计学意义(P＞0.05)具有可比性。

1.2 诊断标准 脑出血并发肺部感染的诊断标准［2］是:排除发病前肺部感染者，凡脑出血患者出现下述五项中任意三项者则可确定诊断:①咳嗽、脓痰、呼吸深快等呼吸道症状。②双肺听诊有干湿性啰音，呼吸音减弱和(或)不同程度肺实变体征。③体温升高≥37.5℃伴血白细胞计数≥10×109/L。④X线胸片呈炎性变。⑤痰培养获得致病菌。

1.3 治疗方法 对照组采用化痰、雾化、吸痰管吸痰、敏感抗生素应用、营养支持、根据病情需要应用机械通气等综合治疗。治疗组在对照组治疗的基础上行纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗。灌洗前先分析患者床头胸片或胸部CT检查结果明确肺部病灶的位置，做心电图及血气分析对病情进行评估，和家属充分沟通。操作过程中行多参数重症监护，根据患者意识障碍的程度，若清醒或昏迷程度轻者从气管切开套管处滴入适量2%利多卡因。深昏迷可不用，经气管套管处插入纤维支气管镜洗净大气道内分泌物，边进镜边吸痰，先观察正常侧，吸引支气管内及病灶局部炎性分泌物，送病原菌培养及药敏，然后推注生理盐水20ml灌洗病变处，充分吸引反复灌洗，总量100～200ml。有痰栓形成者纤维支气管镜前端轻轻推动痰栓，松动后对准痰栓加大吸引将痰栓取出，或使用活检钳通过纤维支气管镜活检孔分次取出痰栓。然后将适量敏感抗生素加入5ml生理盐水中注入病变相应的肺段或亚段支气管内，缓慢退出纤维支气管镜，灌洗时间不超过30min。

1.4 疗效判定标准［3］显效:咳嗽、咳痰明显减轻或消失，体温恢复正常，肺部啰音明显减少或消失，血象恢复正常，痰菌阳性者转阴，X线胸片或胸部C4病灶吸收;有效:咳嗽、咳痰减轻，体温恢复正常，肺部啰音减少，血象恢复正常，痰菌阳性者转阴、X线胸片或胸部C4病灶明显吸收或脓腔缩小;无效:症状无改善，肺部啰音无减少，血象高，痰菌无阴转，8线胸片或胸部C4病灶无吸收。总有效率=(显效+有效)/患者例数100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床症状、体征，外周白细胞计数、肺部炎性病变吸收情况比较，见表1。治疗组痰液明显减少或消失，肺部啰音明显减少或消失，胸片或胸部CT病灶吸收，白细胞计数恢复正常时间均短于对照组(P＜0.05).

2.2 治疗组与对照组疗效比较，见表2。通过统计学分析比较显示，治疗组疗效明显优于对照组。

表1 两组临床症状、体征外周血白细胞计数、痰菌培养、肺部炎性病变吸收情况

表2 治疗组与对照组疗效比较(例，%)

3 讨论

3.1 脑出血患者容易出现肺部感染，并发肺部感染后，病死率明显增加。在脑出血急性期患者中，中枢神经系统受损，颅内压增高，易引起神经性肺水肿，导致肺淤血，其将直接导致患者出现呼吸衰竭，全身缺氧从而容易并发肺部感染。脑出血患者中枢神经受损，患者出现意识障碍，吞咽功能、咳嗽反射受损导致呕吐物或食物向呼吸道反流引起吸入性肺炎诱发肺部感染。加上气管切开气道开放后由于上呼吸道的屏障作用消除或气道局部创伤，为细菌感染提供了门户，反复吸痰增加了感染的机会，同时医院是各种带菌者集中的地方，很多设施和某些器械受消毒条件限制易被病原体污染。因此开放气道尤其是上呼吸机辅助呼吸的患者，肺部感染几率将显著增加［4］。

3.2 脑出血并发肺部感染临床上过去常采用全身应用抗生素、营养支持、雾化吸入、经鼻导管吸痰等综合措施，由于全身应用抗生素渗入肺组织及支气管分泌物的浓度不够，因此疗效不理想。我院ICU采用纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗脑出血并肺部感染取得了较好的治疗效果，治疗组痰液明显减少或消失，肺部啰音明显减少或消失，胸片或胸部CT病灶吸收，白细胞计数恢复正常时间均短于对照组(P＜0.05).临床有效率明显优于对照组(P＜0.05)。

3.3 纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗具有以下优点，第一可插入病灶部位，直视下准确吸引，清除气道分泌物，排除误吸入气管内的呕吐物、血性液体，同时可有选择地冲洗黏稠痰液及痰栓、血块，解除气道阻塞，使不张的肺复张，迅速改善通气功能，防止低氧血症及脑组织缺氧［5］。第二，可在直视下准确采集病灶部位的分泌物做细菌培养和药物敏感实验，从而为全身用药提供可靠依据。第三，通过气管镜将抗生素直接注射到病灶部位，使病灶部位的药物浓度显著提高，很快达到有效的杀菌浓度，促进病变的吸收好转。第四，注入生理盐水灌洗，起到了引流的目的，减轻细菌毒素的反应，有利于炎症的吸收。

3.4 纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗是一种安全有效的治疗方法，其并发症发生率约为3%操作过程中可引起窦性心动过速、血压升高、血氧饱和度下降、呛咳等。因此操作前要做好充分工作。和家属做好术前沟通，认真阅读床头胸片或胸部CT检查结果，备齐抢救用品，操作者要技术熟练，动作轻柔准确，尽量减少对患者的不良刺激，缩短治疗时间以保患者的安全。

［1］杨晓燕，陈郁鲜，林妙霞.脑出血患者医院内肺部感染的病原体及危险因素分析.实用医学杂志，2005(19):2165-2166.

［2］中华医学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2002，22:202.

［3］刘晓梅，冯浩，于秀琴.经纤维支气管镜下肺泡灌洗治疗重症肺部感染性疾病60例.临床军医杂志，2007，35(5):702.

［4］欧小云，杨燕，姜丽娜.急性脑卒中患者呼吸机相关肺炎分析.解放军护理杂志，2004，21(1):48-49.

［5］刘艳菊，曹文华，孟玲，等.经纤维支气管镜下肺泡灌洗治疗创伤性肺不张疗效分析.临床肺科杂志，2008，13(10):1290.