小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血临床观察

魏少伟

高血压最常见和最严重的并发症之一就是高血压性脑出血(HIH)，该病的致残率和致死率比较高，患病率在近几年内呈逐渐上升趋势，给患者及家庭带来一定的经济负担和很大的心理压力。因此，HIH的临床治疗方法也深受医护人员的关注，传统的内科保守治疗已经落后于先进的外科手术，外科手术成为目前治疗高血压性脑出血的主要手段［1］。很多文献也曾报道，外科手术在提高手术成功率和预后改善方面已经取得了显著的治疗效果。本文对高血压性脑出血患者65例实施小骨窗开颅血肿清除术［2］，治疗效果良好。现把其临床资料进行总结和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们选取于2011年2月至2011年8月入我院内科治疗的高血压性脑出血患者65例为研究对象，对其行小骨窗颅内血肿清除术治疗和术后6个月的随防，后统计和分析手术取得的临床治疗效果和随访结果。本组患者中男39例，女26例，年龄最小44岁，最大78岁，高血压病史平均6年。入院时患者临床表现:意识状态清醒10例，意识朦胧或嗜睡26例，昏迷29例。入院时影像学检查:所有患者均行CT检查，其中幕上出血43例;幕下出血22例。以CT影像计算，血肿量 ＜30ml(6例)，30～49ml(23例)，50～69ml(19例)，≥70ml(7例)。

1.2 方法 对患者进行局部浸润麻醉，作直切口时首先要依据头颅CT结果，选择血肿最大层面距头皮最近处，用乳突撑开器使颅骨充分显露，钻孔，开约3 cm小骨窗。剪开硬脑膜，用脑穿针选择适当区域穿刺探查血肿，在穿刺点处作一皮层切口(约1 cm)，用窄脑压板把脑组织牵开，避开深部血管，沿穿刺通道逐渐分离并直达血肿腔，选择较细吸引管，在吸引力调低情况下，用吸引器吸引。把血肿中液态部分慢慢抽出，对较硬的大血凝块勿强行吸除，为了避免损伤深部血管和脑组织，要先用电凝碎化或注入尿激酶后再吸取，术中血肿清除率

尽量达到80%～90%，对不规则或深部的血肿做到大部分清除即可。直视下电凝止血，同时在血肿壁填塞止血纱布或明胶海绵。血肿内置直径约3mm硅胶引流管，在切口边缘外1.5 cm处凿一孔用于引出固定，悬吊硬脑膜、对切口缝合、关颅。

1.3 观察指标 统计和分析手术取得的临床治疗效果和随访结果。对65例患者进行6个月的随访，评价指标:按ADL(日常生活活动量表)Barthel指数(BI)分级。

2 结果

2.1 本组65例患者中，死亡10例，死亡率为15.4%，其中，肺部感染2例、血肿破入脑室者3例、多器官功能衰竭3例、合并上消化道出血2例。术后生存的55例患者进行CT检测，术后3 d血肿完全消失者37例，术后7 d血肿完全消失者14例，术后15 d血肿完全消失者4例，详细情况见表1。

表1 患者术后临床症状表现情况

2.2 术后6个月ADL评分Ⅰ级8例，Ⅱ级15例，Ⅲ级18例，Ⅳ级10例，植物生存4例，死亡10例。

3 讨论

高血压性脑出血引发的致死，致残的原因主要表现为两个方面，一是脑疝、颅内高压等继发性脑损害;二是血液在裂解过程中释放出的多种对脑损害的具有神经毒性作用的活性物质。手术主要目的是清除血肿，缓解脑组织受压，把继发性脑损害降到最低，在血肿清除时应特别注意减少对脑组织造成任何创伤。手术入路、手术方式及手术技巧对临床疗效起着至关重要的作用［3］，但怎样预防和避免手术本身存在的风险以及术后并发症的发生，还值得进一步探讨和研究。关于手术时机的选择，从脑出血发生后，出血6～7 h，血肿周围便发生脑水肿症状，周围脑组织血液循环功能受到阻碍，脑细胞会慢慢变性坏死，且随着时间的加长而使病情加重。因此，对条件合适的患者，在诊断确立后，应抓住手术时机，尽量行早期或超早期(脑出血7 h以内)手术。关于术后治疗:一是血压要保持相对稳定，防止血压过高引发再出血，或血压过低影响脑供血。二是防止颅内压升高，减小因颅内压过高导致的继发性损害［4］。三是避免并发症的发生。总之，小骨窗开颅血肿清除术具有疗效确切、创伤小、直视下血肿清除彻底、迅速降低脑内压便于止血等优点，是治疗高血压性脑出血的首选手术方法。

［1］庞力，周良辅.微创手术治疗高血压性脑出血的术式比较.中国微侵袭神经外科志，2001，6(2):147-150.

［2］李波，王毅军，杜斌.超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血.中国临床神经外科杂志，2005，10(3):218-219.

［3］王凯，潘秀平，雪亮.脑出血手术方法探讨与治疗进展.中国临床神经外科杂志，2008，13(12):764-767.

［4］张陇平，左明武，陈宁军.微创小骨窗手术治疗高血压脑壳核出血58例.临床和实验医学杂志，2007，6(9):141.