新生儿败血症45例临床分析

凌婷 张森山

新生儿败血症是新生儿常见的危重症之一，也是新生儿死亡的主要原因。随着新生儿疾病诊疗技术不断发展，新生儿感染的病原学及细菌耐药性也发生了相应变化，为了了解近年来我市新生儿败血症的临床特点、病原菌分布及耐药情况，以合理有效使用抗生素，降低新生儿病死率。现对我院2009年5月～2011年10月收治的45例新生儿败血症患者的病历资料进行回顾分析，报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 诊断依据2003年昆明会议制定的“新生儿败血症”的诊疗方案［1］，本文收集了2009年5月～2011年10月在我院住院的新生儿败血症45例的病历资料，确诊病例37例，临床诊断病例8例。期中：男29例，女16例，日龄≤3d 8例（最小17小时），--7d 9例，--28d 28例；早产儿6例（胎龄最小31周），足月儿37例，过期儿2例，低出生体重儿4例，极低出生体重儿1例（体重：1.3kg）。旧法接生2例。感染途径：皮肤感染7例，呼吸道感染18例，脐部感染3例，消化道感染2例，皮肤+脐部感染2例，皮肤+呼吸道感染4例，脐部+呼吸道感染2例，无明显感染灶7例。

1.2 主要临床表现如下（表1）。

表1 45例新生儿败血症主要临床表现

2 结果

2.1 实验室检查 白细胞计数≥10×109/L，17例（38%），其中≥20×109/L，4例（9%），最高≥67×109/L；中性粒细胞占60%以上7例（16%），最高达87%；血红蛋白＜145g/L5例(11%)，Hb＜10g/L1例，其中1例37×109/L；45例中有28例做CRP检查，CRP≥15mg/L 12例(43%)；32例中有黄疸的患儿血清胆红素≥205μmol/L 19例，≥342μmol/L 6例，主要以间接胆红素升高为主。脑脊液异常5例，2例白细胞计数＞1000×106/L，代谢性酸中毒6例（13%），电解质紊乱5例（11%），低血糖6例（13%），凝血功能异常4例（9%）。

2.2 培养结果 45例患儿中血培养阳性37例（82%），均为单一菌种生长。其中表皮葡萄球菌9例，溶血葡萄球菌7例，模仿葡萄球菌6例，人葡萄球菌3例，头状葡萄球菌2例，缓慢葡萄球菌1例，木糖葡萄球菌1例，科氏葡萄球菌1例，耳葡萄球菌1例，金黄色葡萄球菌1例，沃氏葡萄球菌1例，大肠埃希菌3例，肺炎克雷伯菌1例。

2.3 药敏实验结果 37例血培养阳性者其药敏实验结果显示：对葡萄球菌敏感的药物主要有万古霉素、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮、氯霉素，万古霉素敏感率达97%，美罗培南、哌拉西林他唑巴坦敏感率达100%。耐药率较高的抗生素有红霉素（87%）、青霉素（85%）、苯唑西林（66%）、复方新诺明（65%），头孢呋辛（54.5%）。见表2。

2.4 治疗及转归 药敏试验前首先使用替卡西林/克拉维酸钾9例，6例使用头孢他啶，8例使用哌拉西林他唑巴坦，4例使用头孢哌酮，10例使用美罗培南。药敏结果出来后，根据药敏结果结合临床治疗情况改为敏感的抗生素、2种抗生素联合使用，积极治疗原发病及并发症，使用静丙、血浆加强支持，补充热卡，维持水电解质酸碱平衡，蓝光照射退黄，呼吸窘迫者使用呼吸机辅助呼吸等综合治疗，疗程10d以上者32例(71%)，10d以下13例(29%)，自动出院1例、转院2例，死亡1例(2.2%)，治愈33例，好转8例。

表2 药敏实验结果

3 讨论

3.1 新生儿败血症的发病率已有明显下降，但仍是新生儿感染性疾病发病的主要原因，占活产婴1/1000～10/1000，病死率为13%～50%［2］。近年来，随着各级医院加强了新生儿围产期保健工作、新农村合作医疗的广泛实施，旧法接生明显降低，新生儿早发型败血症的发生亦明显减少。但因新生儿免疫功能差，皮肤、粘膜薄嫩，屏障功能差，新生儿有创操作增多（如：气管插管、呼吸机使用、静脉营养等），易发生机会菌感染［2-3］，如经皮肤、脐部、呼吸道感染而致败血症，多为晚发型败血症（本文中晚发型败血症占为62%）。本组血培养中葡萄球菌败血症的发生率达82%，主要有表皮葡萄球菌（27%），其次为溶血葡萄球菌（22%）、模仿葡萄球菌（18%），其他葡萄球菌（占15%），与国内外报道一致［4］。本组病例中脐炎、皮肤感染的发病率较高，可能与机会菌感染率上升有关，故做好新生儿皮肤护理，尤其在护理前洗手是预防机会感染的关键。

3.2 新生儿败血症是一个复杂的过程，临床表现缺乏特异性，很难与其他疾病相鉴别，一旦症状典型，则病情凶险，救治困难。病例中较多的临床表现依次为黄疸，不吃、不哭、不动，皮肤发花，体温异常，呼吸窘迫或暂停，腹胀，抽搐及肝肿大等，黄疸也是其唯一症状［3］，无脾脏肿大者。临床医师要提高对本病的认识，做到早期诊断，早期进行血培养，合理使用有效抗生素，以减少并发症及死亡率。

3.3 实验室检查无特异性，研究显示，细菌感染时，C反应蛋白明显升高，是诊断新生儿败血症的重要指标［5］，本文28例中仅有12例CRP＞15mg/L（占43%）；WBC≥20×109/L 4例（占9%），无一例WBC＜5×109/L，血小板计数＜10×109/L5例(占11%)；本文黄疸的发生率达71%，胆红素达205μmol/L占42%；发生电解质、酸碱平衡紊乱、低血糖较高，脑脊液异常者5例，故在未使用抗生素之前行血培养，是诊断新生儿败血症的金标准。同时在病情许可的情况下及早行腰椎穿刺，化验脑脊液，选择易透过血脑屏障的抗生素，是减少化脓性脑膜炎的关键。

3.4 药敏实验结果显示：葡萄球菌败血症红霉素耐药率达87%，青霉素耐药率85%，苯唑西林耐药率66%，表明这些药已不能作为新生儿败血症的首选药物［4,6］，亚胺培南敏感率达100%，万古霉素敏感率97%，但因其有肾毒性、代价昂贵不能作为首选药物，而氯霉素敏感率较高，可抑制骨髓、易引起新生儿“灰婴综合症”，环丙沙星可抑制软骨的生长，不能作为常规使用。本文选用的三代头孢类抗生素：头孢哌酮、头孢他啶，头孢吡肟+苯唑西林及替卡西林/克拉维酸钾，后者虽无药敏实验结果，但临床应用效果好，安全性高，可做为首选药物。对于重症病例，有发生化脓性脑膜炎可能的需早期、足量、足疗程选用有效、易透过血脑屏障的杀菌药（美罗培南、头孢三嗪），以减少病死率及后遗症。

3.5 疗程及转归：新生儿败血症治疗一般疗程10～14d，血培养阴性，病情好转后5～7d；血培养阳性，需治疗2～3周，最少治疗时间10～14d，并发化脓性脑膜炎者，需治疗3周以上。本组病例疗程10d以上者32例（71%），10d以下9例（20%），自动出院1例、转院2例，死亡1例，治愈32例、好转8例，总有效率（88.8%）。由于抗生素的早期联合使用、静脉用丙种球蛋白、血浆、新生儿呼吸机的使用，诊疗技术的提高，新生儿败血症死亡率明显下降［7］。本组病例死亡1例，是因为极低体重儿入院时已经出现呼吸窘迫、休克经积极抢救无效死亡；自动出院1例，患儿入院4小时后出现DIC、呼吸窘迫，家长放弃治疗。

［1］中华医学会儿科分会新生儿组.中华医学会中华儿科杂志编辑委员会.新生儿败血症的诊疗方案［J］.中华儿科杂志,2003,11(12):897-899.

［2］沈晓明,王卫平,常立文,等.儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社,2008:123-125.

［3］金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京:人民卫生出版社,2008:342-349.

［4］朱旭亮,杨家琛,等.176例新生儿败血症临床分析［J］.中国当代儿科杂志,2009,(11):407-409.

［5］庄晓岚,何丽,朱艳,等.新生儿败血症C反应蛋白的检测与评价［J］.临床儿科杂志,2008,26(2):136-138.

［6］刘春枝,马超.新生儿败血症45例临床分析［J］.内蒙古医学杂志,2010(7):841-843.

［7］孙雪.败血症引起新生儿死亡的高危因素分析［J］.当代医学,2011,17（24）:107.