开放腹膜前无张力疝修补术与前入路治疗腹股沟复发疝的对比研究

冯伟兆 程碧华

腹股沟疝的手术中约有10%为复发疝的再修补［1］，传统缝合修补术治疗复发性腹股沟疝的再复发率可达 5%～30%［2］，因此目前大多采用无张力修补的方法。对于腹股沟复发疝，既往无张力修补的方法多采用原切口入路修补，但腹股沟区解剖结构发生变化，其正常组织常被结缔组织或疤痕所取代，难于解剖分离。有文献报道再次手术时如果选择经下腹正中切口后入路腹膜前无张力疝修补术，解剖清晰，并发症会相对减少［3］。本组研究通过同期随机对照研究，比较经下腹正中切口后入路腹膜前无张力疝修补术与原切口入路治疗腹股沟复发疝中的疗效，评价经下腹正中切口后入路腹膜前无张力疝修补术治疗腹股沟复发疝中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007年1月至2010年6月我院治疗的经腹股沟前入路修补术后首次腹股沟复发疝患者共60例，随机分为研究组和对照组各30例。研究组中男27例，女3例。年龄22～82岁，平均年龄48.5岁。单侧复发25例，左侧8例，右侧17例，双侧复发疝5例，复发类型:斜疝18例，直疝8例，股疝4例。既往手术方式:传统张疝修补术10例，包括Bassini术8例Mc Vay法2例;各类无张力疝修补术20例。初次手术至复发时间为2个月至18年不等，平均35.6个月。对照组中男25例，女5例。年龄20～78岁，平均年龄49.6岁，单侧复发24例，左侧9例，右侧15例，双侧复发疝6例，复发类型:斜疝19例，直疝7例，股疝5例。既往手术方式:传统张疝修补术9例，包括Bassini术9例，McVay法3例;各类无张力疝修补术18例。初次手术至复发时间为3个月至17年不等，平均36.3个月。两组患者的一般资料经检验无统计学显著性差异(表1)。

1.2 手术修补方法 所有病例采用腰硬联合麻醉。手术由经过无张力疝修补术规范培训的同一组医生执行。前入路组用无张力修补(Lichtenstein术式20例和Rutkow术式10例);后入路组用单层巴德网片修补。其手术方法按文献［4，5］所述:耻骨联合上5 cm下腹正中切口，从腹白线进入，将腹直肌向外侧牵拉，切开腹横筋膜进入腹膜前间隙，显露其下方的腹膜前脂肪，向耻骨和腹股沟韧带方向分离，暴露腹膜前间隙、疝囊、髂耻束、耻骨梳韧带，小的斜疝、直疝、股疝可完全游离疝囊，大的疝囊可在疝环口水平离断、缝扎。清除突出于腹膜前间隙的首次手术放置的网塞，破损腹膜予以可吸收线缝合，将精索和输精管自内环水平的腹膜向近侧至少游离6～8 cm使其与下方紧贴的腹膜分开即所谓的壁化精索，目的是使补片放置在精索和腹膜之间。将大小要求至少8 cm×13 cm的聚丙烯补片直视下准确放置并展平，要求补片能覆盖整个耻骨肌孔缺损;以可吸收线将补片缝合固定于耻骨梳韧带内侧1/3和Henle韧带。不放置引流。其中双侧复发疝，则用同法完成一侧修补后转至对侧做另一侧修补，完成下腹正中单一切口双侧复发疝修补。

1.3 观察指标 比较两组患者平均手术时间、平均住院时间、疼痛评分(VAS)、平均恢复正常生活和工作时间、手术并发症和复发率等。两组患者随访:随访时间设定为术后1个月、6个月、1年、1.5年、2年。用电话随访，有问题时门诊复查。

1.4 统计学方法 所有数据由SPSS 12.0软件包进行统计分析。计量资料采用均数±标准差()表示。统计方法采用两组均数比较t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

60例患者全部治愈出院，2组患者随访时间:研究组平均为23.6个月对照组22.9个月。随访率:1个月时为100%，6个月分别为97.6%和96.2%，1年为95.5%和94.6%，2年分别为92%和91%。研究组组患者中1例2年后复发，对照组有1例在术后6个月复发。两组患者手术时间、术后切口并发症的差异有统计学意义(P＜0.05，表2)，而平均住院时间、恢复正常工作时间和术后复发的差异均无显著性(表2)。对照组有6例术后切口处疼痛不适感(超过6个月者)，研究组无慢性疼痛记录，两组间差异有统计学意义。

表1 两组临床资料比较

表2 两组患者术后评价指标比较

3 讨论

完全腹膜外腹股沟疝修补(TEP)是腹腔镜疝修补的标准术式之一，由美国肯塔基大学的McKernan医生在1993年所建立的［6］。McKernan的 TEP构想源于法国疝学家Stoppa的大张补片加强内脏囊手术(GPRVS)［7］，而 GPRVS手术的实质就是开放的后进路手术:在腹膜前分离出一适当的间隙处理疝囊后放置大张补片封堵整个耻骨肌孔。开放式 TEP手术实质上与腹腔镜下完全腹膜外疝修补(TEP)的治疗方式是一致的，均为后入路腹膜前修补，其手术原理:经下腹正中切口入路，在腹直肌深面建立腹膜前隙，处理疝囊，壁化精索 放置一较大张补片完全遮盖住耻骨肌孔，借助于腹内压力将网片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间。

本组研究发现，两组患者手术时间、术后切口并发症的差异有统计学意义(P＜0.05)，而平均住院时间、恢复日常生活时间和术后复发的差异均无显著性。对照组有6例术后切口处疼痛不适感 (超过6月者)，研究组无慢性疼痛记录，两组间差异有显著性。经过2年多的随访，研究组和对照组的术后复发率相仿。这说明经下腹正中切口后入路腹膜前无张力疝修补术的疗效肯定。由于经下腹正中切口后入路腹膜前无张力疝修补术不解剖腹股沟管和精索，因此该术式不但省时，而且减少了损伤神经和输精管的可能，术后发生慢性疼痛的可能性明显减少。对于双侧腹股沟复发或合并对侧新发疝者，可以通过同一切口处理，尤为便利。对于第1次前入路修补术后复发疝，经原切口前入路手术有由于瘢痕、粘连因素，强行取出补片、游离精索可能会增加血清肿、缺血性睾丸炎等并发症的发生率，而且在缺损区域再植入一个网塞或一块补片予以修补［8］，但修补范围小，仅治疗了复发而不能防止再发。如果再次手术时选择后入路，解剖清晰，并发症会相对减少。本组研究未发现经下腹正中切口后入路腹膜前无张力疝修补术对于减少腹股沟复发疝术后再复发的优势，可能与样本量少和随访时间短有关。

对于腹股沟复发疝，经下腹正中切口后入路腹膜前无张力疝修补术的关键是充分显露腹膜前间隙，注意保护腹壁下血管，在其后方分离是一简便有效的方法。采用此法查找疝囊也较容易，也方便处理首次手术的植入物。由于经下腹正中切口后入路腹膜前无张力疝修补术使用用价格低廉的平片即可，既具备腹腔镜后入路修补腹股沟复发疝的优点，又具有操作方便，学习曲线短，疗效确切的优点，较之原切口前入路修补术，有缩短手术时间和减少手术并发症的优势，是治疗腹股沟复发疝的理想方法。

［1］ Neumayer L，Giobbie Hurder A，Jonasson O，et al.Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia.N Engl J Med，2004，350(18):1819-1827.

［2］ Bendavid R.Prosthesis and abdominal wall hernias.Austin Texas:RG Landes Company，l994:116-122.

［3］ Sakorafas GH，Nissiotakis C，Chalikias I，et al.Open preperitoneal mesh repair of recurrent inguinal and femoral hernias J Mount Sinai J Med，2005，72:342-345.

［4］ Nyhus LM.The posterior preperitoneal approach and iliopubic tract repair of inguinal and femoral hernias an update J.Hernia，2003，7(2):63-67.

［5］ 陈双，王捷，罗葆明，等.腹股沟疝外科学.广州中山大学出版社，2005:109-115.

［6］ McKernan JB，Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prostheti approach.J Surg Endosc，1993，7(1):26-28.

［7］ Stoppa RE，Rives JL，Warlaumont CR，et al.The us of Dacron in the repair of hernias of the groin J.Sur Clin North Am，1984，64(2):269-285.

［8］ Rutkow I M.The PerFixplug repair for groin hernias.Surg Clin North Am，2003，83(5):1079-1098.