帕瑞昔布钠超前镇痛对老年腹腔镜胆囊切除术后应激和炎症反应的影响

余雷霆 廖丽君 李 顺 郭建荣

(宁波大学医学院附属李惠利医院,浙江 宁波 315040)

腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、术后恢复快等优点,在临床广泛应用。然而全身麻醉、二氧化碳气腹以及外科手术操作、术后疼痛等对机体呼吸、循环及内分泌代谢仍有一定的干扰,对老年患者的影响更显著,导致机体发生一系列应激反应和炎症反应[1-2]。本研究旨在通过观察老年LC患者术后皮质醇、血糖、IL-6和P物质等血浆浓度的变化,探讨帕瑞昔布钠超前镇痛对老年LC患者术后应激和疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经院医学伦理委员会批准,并与患者或家属签署知情同意书。选择本院2010年10月～2011年7月择期行全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术(LC)患者60例,男27例,女33例,年龄65～78岁,体质量指数≤30kg/m2,ASAⅠ-Ⅱ级,无活动性消化道溃疡或出血,无严重心、肺及血管疾患,排除严重肝功能损伤(血清白蛋白＜25g/L或Child-Pugh评分≥10分)、无NSAIDs或磺胺类过敏史等应用帕瑞昔布钠禁忌证的患者。按随机数字表法将患者分为帕瑞昔布钠组和对照组各30例。两组性别、年龄、体质量及ASA分级均无显著性差异(P＞0.05),详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法 患者入室后开放静脉,以入室平卧吸氧,连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2),无创血压,脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度。帕瑞昔布钠组麻醉前30分钟静脉注射帕瑞昔布钠40mg,对照组静脉注射5 mL生理盐水。所有患者麻醉前 15分钟静脉注射盐酸戊乙奎醚0.005mg/kg。麻醉诱导:静脉注射咪唑安定 0.05 mg/kg、芬太尼4μ g/kg,丙泊酚3～4 ng/mL靶控输注维持,罗库溴铵0.9mg/kg。待患者意识及自主呼吸消失、下颌松弛后插入7.0或7.5号气管导管。所有操作均由一位有经验的麻醉医师完成。术中采用Ohmeda麻醉机控制呼吸,行间歇机械正压通气(IPPV),潮气量(VT)8～10 mL/kg,呼吸频率 12次/min,吸呼比1:2,氧流量1.5 mL/min,监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2),气道峰压(Pmax)和VT。术中间断推注顺式阿曲库铵,瑞芬太尼4～5 ng/mL血药浓度靶控输注维持,机械通气中根据PETCO2的变化调整呼吸参数,使PETCO2维持在30～40 mmHg范围。根据BIS值适当调整靶控输注的药物血浆浓度,如在麻醉深度足够的前提下血压较高予短效降压药降压,术中气腹压力不高于14mmHg,术毕停止输注丙泊酚和瑞芬太尼,常规复苏后拔除气管导管。

1.3 观察指标 观察两组手术时间和苏醒时间以及术后1、6、12、24小时静态和动态视觉模拟评分(VAS),并分别于麻醉前1分钟(T0)、术后1小时(T1)、术后6小时(T2)、12小时(T3)、24小时(T4)取两组静脉血,采用放射免疫法测定血浆皮质醇和P物质,葡萄糖氧化酶法测血糖,酶联免疫吸附法测定白介素-6(IL-6)的血浆浓度。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件,计量资料以()表示,组间比较采用独立样本 t检验,组内比较采用单因素方差分析,计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 手术时间和苏醒时间 两组手术时间和苏醒时间比较均无显著性差异(P＞0.05),详见表2。

表2 两组手术时间与苏醒时间比较

表2 两组手术时间与苏醒时间比较

组 别 n 手术时间 苏醒时间帕瑞昔布钠组 30 44.5±17.3 11.3±2.6对照组 30 43.9±19.1 11.2±2.1

2.2 VAS评分 帕瑞昔布钠组术后 1、6、12、24小时静态和动态VAS评分均显著低于对照组(P＜0.05或 P ＜0.01),详见表3。

表3 两组术后VAS评分比较

表3 两组术后VAS评分比较

与对照组比较*P＜0.05,**P＜0.01

组 别 n 观察指标 T1 T2 T3 T4对照组 30帕瑞昔布钠组 30对照组 30帕瑞昔布钠组 30静态VAS动态VAS 3.8±1.1 3.6±0.8 2.9±0.8 2.4±0.93.1±0.9** 3.1±0.8* 2.6±0.6* 1.9±0.7*5.1±0.8 4.7±0.8 4.0±0.9 3.5±0.84.0±0.8** 3.9±0.9** 3.3±0.7** 2.9±0.8*

2.3 血浆皮质醇、葡萄糖、P物质和IL-6水平与比较,帕瑞昔布钠组术后 1小时(T1)、6小时(T2)、12小时(T3)、24小时(T4)的血浆皮质醇、血糖、IL-6和P物质均较对照组降低(P＜0.05或P ＜0.01),详见表4。

表4 两组血浆皮质醇、葡萄糖、IL-6和P物质浓度比较

表4 两组血浆皮质醇、葡萄糖、IL-6和P物质浓度比较

与对照组比较*P＜0.05,**P＜0.01

组 别 n 指 标 T0 T1 T2 T3 T4对照组 30帕瑞昔布钠组 30对照组 30帕瑞昔布钠组 30对照组 30帕瑞昔布钠组 30对照组 30帕瑞昔布钠组 30皮质醇(μ g/L)血糖(mmol/L)IL-6(ng/L)P物质(ng/L)341±36 476±45 634±66 452±40 389±41347±38 392±39** 565±58** 418±39** 360±39**5.3±0.9 7.1±1.4 9.3±1.8 7.8±1.6 6.4±1.15.5±1.0 6.7±1.3** 8.6±1.8** 6.9±1.4** 5.8±0.9*153±11 218±16 288±22 245±20 182±15157±14 184±15** 225±19** 211±18** 174±14*112±11 158±18 189±19 167±16 131±12116±12 135±17** 164±18** 143±15** 125±13*

3 讨 论

老年患者肝肾功能减退,药物代谢率低,对芬太尼、舒芬太尼等常用镇痛的阿片类药物半衰期明显延长,全身麻醉术后身体各项机能进一步削弱,对术后患者的呼吸、循环及认知等各方面均有影响[3]。非甾体抗炎药(Non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)具有确切的镇痛效果,且不会产生阿片类药物抑制呼吸循环等方面的不良反应,可作为麻醉前镇痛药[4]。帕瑞昔布钠是选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂,对COX-2抑制作用是COX-1的28000倍,静脉注射7分钟即可起效,作用维持时间可达12小时,帕瑞昔布钠40mg静脉注射优于吗啡4 mg,与非选择性NSAID相比,帕瑞昔布钠具有消化道安全性高、对血小板影响轻等优点[5]。本研究选择帕瑞昔布钠超前镇痛应用于老年LC患者,本组结果显示,帕瑞昔布钠超前镇痛不会增加手术时间和术后苏醒时间(P＞0.05),术后1、6、12、24小时内各个时间点VAS评分均较对照组显著降低(P＜0.05或P＜0.01)。结果提示帕瑞昔布钠超前镇痛可显著降低患者血浆P物质浓度。由于P物质直接由损害的Aδ和C纤维释放,直接伤害感受器,同时通过激活磷脂酶促进PG生成,PG使组织对产生炎症和疼痛的P物质更为敏感[6],可见帕瑞昔布钠可减轻疼痛和炎症反应与之抑制P物质的生成有关。IL-6是组织损伤的标志物,是细胞因子中与转归预后关系最为密切的炎症介质之一,手术创伤引起应激反应时机体早期即可大量生成IL-6,血清IL-6水平可反映应激反应的强烈程度[7],此外,术后1、6、12、24小时帕瑞昔布钠组皮质醇和血糖水平也低于对照组(P＜0.05或P＜0.01),可见帕瑞昔布钠具有抗炎、降低应激等作用。

综上所述,对老年LC患者应用帕瑞昔布钠超前镇痛,术后镇痛效果好,应激反应低,对术后恢复有积极意义。

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