普拉洛芬、丝裂霉素C联合妥布霉素地塞米松滴眼液在LASEK中的应用

侯桂梅

近年来，表面切削[准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK），机械法准分子激光上皮瓣下原位角膜磨镶术（epipolis laser in-situ keratomileusis，Epi-LASIK）]技术重新引起眼科医生们的兴趣，尤其是LASEK术式有突出的优点：角膜可切削余地大，余留角膜床更多，对眼球无负压吸引影响，无术中、术后角膜瓣和上皮瓣并发症，术后像差小；因余留角膜床更多，使医源性角膜扩张的风险降低，远期的安全性提高。但LASEK术后可出现明显疼痛以及角膜上皮下雾状混浊（haze），一直是角膜屈光医生关注的主要问题。我们在LASEK术中使用丝裂霉素、妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊），手术前后应用普拉洛芬滴眼液，以期能减少术后疼痛及避免haze的发生。

1 资料与方法

1.1 对象

采用回顾性的病例对照研究。A组：随机选择2006年2月至2007年3月我院行LASEK的手术治疗患者58例（116只眼），其中男性19例，女性39例；年龄 18～41 岁，平均年龄（21.2±3.5）岁，术前屈光度 -2.25～ -8.75 D（等效球镜），平均（-5.36±1.52）D。B组：随机选择2007年4月至2008年4月我院行LASEK的手术治疗患者64例（128只眼），其中男性为23例，女性为41例。年龄19～46岁，平均年龄（21.5±4.2） 岁。 术前屈光度-2.50～-9.0D， 平均（-5.86±1.75）D。术前最佳矫正视力 A 组为（5.05±4.4），B组为（4.98±4.70）（标准对数视力表）。所有患者均符合LASEK手术的适应症。

1.2 方法

采用美国AMO公司VISX STAR-S4型准分子激光治疗仪，所有手术均有同一术者完成。2组术前检查项目及常规用药均相同。

B组术前3天、术后3天点用普拉洛芬滴眼液，3次/日。LASEK采用直径为8.0～9.0 mm的环形酒精储槽，以瞳孔为中心紧贴角膜放置，滴入20%的新配制的酒精，浸润15～25 s。用海绵棉签吸干储槽内酒精，再用平衡盐溶液充分冲洗眼表。快速分离出蒂位于上方的直径8.0～9.0 mm的完整上皮瓣。完成激光切削后，用直径6.0 mm，浸满0.02%丝裂霉素C溶液的圆形海绵片置于以瞳孔为中心的角膜基质床上，放置15～25 s（高度近视及年龄小的男性患者适当延长，为25 s）。取下棉片后立即用平衡盐溶液彻底冲洗角膜表面和结膜囊。复位上皮瓣，戴零度镜。术毕予1%典必殊滴眼液点眼6次，每5 min一次。术后予氟米龙滴眼液，第1个月4次/日，第2个月3次/日，第3个月2次/日，第4个月1次/日。

A组不使用普拉洛芬滴眼液、丝裂霉素及典必殊滴眼液，手术结束时与予氟米龙滴眼液点眼2次，其余方法均与B组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 术后刺激症状评分：术后第1、3、7天对术眼刺激症状进行评分，具体参照Epi-LASIK术后刺激症状评分标准〔1〕。 0 分：无任何不适；1 分（轻度）：异物感或伴轻度疼痛；2分（中度）：中度疼痛但不影响生活；3分（重度）：影响生活或需用药物控制。

1.3.2 角膜上皮愈合情况：术后第4天及术后1周检查并统计角膜上皮完全愈合的眼数。

1.3.3 Haze情况：术后6个月对术眼haze情况进行检查分级。分级标准〔1〕：0级：角膜完全透明，无混浊：0.5级：仅在裂隙灯下仔细检查方能发现的细微混浊；1级：在裂隙灯下才能发现的混浊，但不影响观察虹膜纹理；2级：角膜混浊，影响观察虹膜纹理；3级：角膜明显混浊，中度影响观察虹膜；4级：角膜明显混浊，不能窥见虹膜纹理。

1.3.4 屈光回退及术后视力情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.5统计分析软件处理数据，计量资料使用t检验，计数资料使用卡方检验，以P＜0.05为有统计学意义的差异。

2 结果

2.1 术后刺激症状

A组：术后第1天，患者双眼疼痛，睁眼困难，畏光流泪，异物感明显，至术后第3天时上述症状减轻。B组：术后第1天，患者眼部仅有轻微异物感，无其他不适，术后第3天时不适症状基本消失。从整体上看，B组术后刺激症状较A组轻微，各时间的评分值均较A组低，差异有统计学意义（表1）。

表1 2组接受LASEK治疗患者术后刺激症状评分比较（±s）

表1 2组接受LASEK治疗患者术后刺激症状评分比较（±s）

注：2 组比较，①t=-12.365，P=0.021；②t=-16.98，P=0.007；③t=-18.89，P=0.001（两独立样本 t检验）

分组 眼数/只 术后刺激症状评分术后1 d 术后3 d 术后7 d A 组 116 3.34±0.467① 3.27±0.256② 3.05±0.307③B 组 128 1.08±0.764 0.75±0.687 0.12±0.285

2.2 角膜上皮愈合情况

角膜上皮完全愈合眼数：A组：术后第4天，100只眼，占87%（100/116）；术后1周，106只眼，占91.4%（106/116）。B组：术后第 4天，106只眼，占83%（106/128），术后 1周 113只眼，占 88.1%（113/128），2组差异无统计学意义 （术后第4天，χ2=0.665 1，P=0.10；术后 1 周，χ2=0.005 1，P=7.08）。

2.3 术后屈光状态

术后1个月及术后6个月，2组患者的屈光情况接近，差异无统计学意义（t=-1.425，P=0.231；t=-2.395，P=0.161）；术后1年时，2组屈光差异有统计学意义（t=-10.283，P=0.013）（表 2）。

表2 2组接受LASEK治疗患者的术后屈光情况（±s）

表2 2组接受LASEK治疗患者的术后屈光情况（±s）

注：屈光度为等效球镜。2组比较，①t=-1.425，P=0.231；②t=-2.395，P=0.161；③t=-10.283，P=0.013（两独立样本 t检验）

分组 术后1个月 术后6个月 术后1年眼数/只 屈光度/D 眼数/只 屈光度/D 眼数/只 屈光度/D A 组 116 +0.68±0.91① 102 +0.12±0.23② 58 -0.78±0.58③B 组 128 +0.71±1.1 106 +0.42±0.21 42 -0.11±0.35

2.4 Haze情况

术后6个月时，B组haze的发生情况明显低于A 组，2 组差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 2组接受LASEK治疗患者术后6个月时haze情况

2.5 术后视力

2组患者的术后视力均恢复较快，术后1～2周内即达到术前最佳矫正视力，A组为（4.97±4.3），B 组为（5.01±4.5），比较差异无统计学意义（t=2.384，P=0.155）；术后1～3个月，2组患者视力略有波动，术后3个月以后视力稳定。

3 讨论

术后疼痛和haze的发生是LASEK最常见的并发症，我们在施行LASEK治疗的过程中，对部分患者（B组）联合应用了普拉洛芬滴眼液、丝裂霉素C以及妥布霉素地塞米松滴眼液，与未使用上述药物的患者（A组）比较，其术后疼痛及haze均有明显减少，角膜上皮愈合情况也好于A组。说明该方法对于减轻术后疼痛，减少haze发生有较好的效果。

本文所用的普拉洛芬属非甾体类抗炎药，能抑制环氧酶及前列腺素的生物合成及释放，阻止炎症介质对眼部刺激的损害〔2〕；地塞米松是一种抗炎作用很强的糖皮质激素，手术结束时频点，可使其在术后早期达到较高浓度，从而对手术引起的基质成纤维细胞群激活所产生的炎性反应发挥积极抑制作用。此外，普拉洛芬与地塞米松分别作用于炎症反应的不同环节，联合使用能产生协同拮抗作用，抗炎效果明显，有效地减轻了炎性反应引起的眼部疼痛不适。观察结果显示，B组患者术后疼痛轻微，不适症状明显好于A组。

B组在减少haze方面的良好表现则与术中使用丝裂霉素有关。丝裂霉素C是一种烷基化物质，可以使细胞DNA中的腺嘌呤和鸟嘌呤发生交联，阻断DNA的合成，并能抑制细胞有丝分裂，干扰细胞周期循环。这意味着角膜基质细胞和肌成纤维细胞密度下降，新生胶原和细胞外基质沉积减少〔3〕，减少了haze的形成机会。

糖皮质激素在预防和治疗haze方面也有重要作用，并为临床所常用，其主要的作用机制为：（1）抑制胶原α-肽链的合成；（2）抑制脯氨酰羟化酶的合成；（3）诱导成纤维细胞产生胶原酶，促进胶原的分解。同时，糖皮质激素还可减少基质中透明质酸的含量，间接抑制胶原的产生〔4〕。本文B组同时使用了地塞米松和氟米龙，前者予手术结束时临时频点，可提高局部的药物浓度，增强药物作用；后者使用时间较长，逐渐减量，既维持了药效，又尽可能避免了激素性高眼压的发生。

据报道〔5〕丝裂霉素C对静止期的细胞也有杀伤作用，可导致角膜上皮细胞的毒性反应，从而影响角膜上皮修复。我们使用的丝裂霉素棉片直径6 mm，浓度0.02%，仅作用于角膜光学区，不接触角膜周边组织，角膜上皮愈合未受明显影响，但其毒副作用仍应引起重视。另外，B组部分患者使用普拉洛芬滴眼液后有眼部刺激、眼痒、干涩等不适，停药后症状消失，提示该药对患者的主观感受会有一定影响。

最后，由于观察病例的样本量较小，尚需扩大样本以进一步明确结论，而该疗法的安全性评价也需要长期的大量样本观察来完成。

[1] 陆文秀，陈跃国，李莹.准分子激光使用人员上岗指南[M].北京:中华医学继续教育出版2009：175-189.

[2] 赵家良，黎晓新，董冬生，等.普拉洛芬滴眼液治疗白内障术后炎症和非感染性眼前段炎症的临床评价[J].眼科研究，2000，18（6）：560-565.

[3]Demot McGrath.防治角膜表层切削术后雾状混浊的探索[J].欧洲时代，2011，2（2）：11.

[4] 陆文秀，陈跃国，李莹.准分子激光使用人员上岗指南[M].北京:中华医学继续教育出版，2009：141-149.

[5] 曾锦，王军，崔颖，等.LASEK术中应用丝裂霉素对角膜上皮细胞愈合的影响[J].新医学，2011，42（11）：745-747.