临床药师干预围手术期抗菌药物的效果评价

张福康 石壬伟

（江苏常州市第七人民医院药剂科，江苏 常州 213011）

通过临床药师对围手术期抗菌药物使用进行全程持续干预，实现围手术期合理用药。临床药师参与用药讨论，改变临床围手术期抗菌药物不合理使用现象，对干预效果从术前用药、时机、术后用药时间以及抗菌药物的品种选择、使用剂量、用法用量等方面进行综合评价，并与干预前的数据进行比较[1-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010-2011年Ⅰ、Ⅱ类切口手术病例为研究对象，排除术前已有感染症状者（体温＞38℃，白细胞计数＞10×109/L）。将2010年病例设为非干预组，按随机数字表法共抽取60例，2011年同期病例设为干预组，共60例。干预组：男34例，女 26例，年龄（48±20）岁；非干预组：男 31例，女 29例，年龄（46±19）岁，两组性别与年龄经统计学比较无差异性，具可比性（P＞0.05）。

两组手术类型及例数见表1。

表1 两组手术类型及构成

1.2 方法

干预组实施一系列干预措施以促进合理用药，非干预组未采取任何干预措施。借鉴世界卫生组织（WHO）合理用药国际指标[5]以及《围手术期预防应用抗菌药物指南》[6]，从药品品种选择、使用剂量、用药途径、预防用药时机、平均住院时间、平均住院费用等指标进行比较。

1.3 干预措施

对非干预组2010年数据进行汇总分析，找出围手术期用药存在的问题，并在2011年进行干预。干预措施包括：①在全院开展合理使用抗菌药物的培训讲座，培训的重点内容包括抗菌药物的分级管理、规范使用、不合理使用抗菌药物的点评。②举办市级《规范围手术期抗菌药物使用》的继续教育班，邀请院外专家来院讲课。③临床药师参与临床医生的查房并提出用药建议，定期与医生沟通。临床药师充分发挥在促进临床合理用药方面的作用，对术前至术后用药时机、品种、用法用量进行全程干预。④开展围手术期抗菌药物使用的专题点评，将点评结果及时反馈给手术医生。⑤干预组建立药历，临床药师对术前、术中、术后进行全程药学监护。⑥实行奖惩考核相结合的干预方法。

1.4 评价

合理性评价依据《抗菌药物临床应用指导原则》[7]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[8]、药品说明书等。采用WHO推荐的限定日剂量 （DDD）法和药物利用指数（DUI），分析药物应用情况。DDD指为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量，是药品管理和统计分析的重要参考数据。用药频度（DDDs）主要用来反映药物动态和用药结构的变化，其大小可反映药品使用频率的高低，DDDs＝药品消耗总量/该药的DDD值；DUI＝DDDs/总用药天数。如果DUI＞1.0，说明医师日处方剂量大于DDD，如果DUI＜1.0，说明医师日处方剂量小于DDD，DUI值越接近1，表明该药的使用剂量越合理[9]。

临床药师定期评价，对于围手术期抗菌药物使用不合理之处及时反馈给相关科室和有关责任人。

1.5 数据处理

建立 Excel数据库，计数资料以 x±s表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 合理用药指标

见表 2。

2.2 不合理用药情况

围手术期不合理用药项目较多，如药物选择、单项剂量、每天给药次数、注射用溶媒、无指征联合用药等，干预前后不合理用药情况见表3。

表2 干预前后合理用药指标对照

表3 干预前后不合理用药情况比较

调查显示，非干预组预防用药随意，特别是Ⅰ类切口未针对金黄色葡萄球菌选用第一代头孢菌素。时间依赖性的抗菌药给药次数明显不足，未根据药动学/药效学（PK/PD）相结合的原则给药。存在不合理联合用药的现象，如腹外疝手术，予头孢哌酮钠-舒巴坦钠＋依替米星，骨折内固定术，予头孢匹胺钠＋左氧氟沙星。干预组药物选择合理，Ⅰ类切口选择了第一代头孢菌素，无不合理联用，对照非干预组单项剂量、给药次数/日不合理程度明显好转；两组用药途径和溶媒均无不合理现象。

2.3 干预前后用药品种选择

干预前发现预防使用的抗菌药物不规范（如青霉素类、第三代及第四代头孢菌素、喹诺酮类、大环内酯类等），距卫生部规范要求相差甚远，且有些药物是禁止围手术期预防用药，如喹诺酮类（见表 4）。

干预前围手术期预防用药缺乏针对性，应用了含酶抑制剂的复方制剂及第三代、第四代头孢菌素预防感染，易产生耐药性和不良反应，经济性差；12.70%的病例应用大环内酯类抑菌剂不能达到迅速预防的目的；10.32%的病例应用了禁止在围手术期使用的喹诺酮类、氨基糖苷类。干预后围手术期预防用抗菌药选择的合理性大幅提高。

表4 干预前后用药品种选择的比较

2.4 干预前后抗菌药物使用频度

干预前抗菌药物使用DDDs前10位见表5、6。

表5 干预前抗菌药物DDDs

表6 预后抗菌药物DDDs

干预前用药频度位于前列的以罗红霉素（DDDs：246）、第二代头孢菌素头孢呋辛钠（DDDs：217.42）、第三代头孢菌素头孢匹胺钠（DDDs：182）为主。而干预后用药频度位于前列的以第一代头孢菌素头孢硫脒（DDDs：133.7）、头孢唑林钠（DDDs：41.33）为主，符合《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[8]，从根本上杜绝了第三代头孢菌素、大环内酯类作为围手术期的预防用药。

3 结论

围手术期预防使用抗菌药物可有效地减少手术感染的发生，但预防性用药具有一定的适应指征及使用的基本原则。不当的预防性用药可破坏宿主正常菌群，引起细菌耐药菌株的生长和医院感染的发生[10]，导致药物不良反应增多，造成有限的医药资源浪费，导致住院患者抗菌药物使用率和抗菌药物使用强度偏高。并非所有的手术患者都需要抗菌药物预防感染，一般的清洁切口手术，如头颅、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟修补术，甲状腺瘤切除术，乳腺纤维瘤切除术等，大多无需使用抗菌药物。术前给药时间的合理与否是整个围手术期合理用药的关键之一，只有用药时间合理，有效血药浓度才能覆盖整个手术时间，从而控制细菌繁殖，预防切口感染。术后长时间应用抗菌药物的做法并不能进一步减少围手术期感染的发生，反而会增加菌群失调与耐药性的产生[11]。实行临床药师药学干预、继续教育、讲座、行政干预多举措结合可有效提高围手术期合理用药水平。

通过临床药师的干预，我院术前用药时间（0.5～2 h）由5%提高到86.67%，平均用药时间由9.32 d下降到5.02 d，平均抗菌药物费用由905.39元下降到605.27元，抗菌药物平均使用费用减少了300.12元，实际平均住院天数由10.9 d减少到8.6 d，住院天数下降2.3 d。用药时机和时间有了明显的改善，纠正了喹诺酮类、大环内酯类作为围手术期抗菌药物的应用；第一代头孢菌素的使用率由14.29%提高到57.33%，杜绝了第三代、第四代头孢菌素、氨基糖苷类作为围手术期的预防用药，促进了围手术期抗菌药物的正确选择和使用。

由于部分医生片面强调手术部位的重要性或惧怕术后感染，仍存在无指征使用抗菌药物[12]，用药疗程偏长，剂量偏大，口服抗菌药物使用较多等，目前围手术期抗菌药物的使用率仍然偏高。应通过临床药师与行政的干预相结合[13]，规范围手术期抗菌药物的合理使用。

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[7]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发〔2004〕285号.2004-08-19.

[8]卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发〔2009〕38号.2009-03-23.

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