显微外科微创手术治疗86例高血压性基底节区脑出血的临床观察

张晓峰 零达尚 张建国

高血压脑出血又称脑溢血或出血性脑卒中，好发于50～60岁人群，是高血压病最严重的并发症之一，致死和致残的主要原因是血肿的颅内占位效应和出血对周围脑及脑血管损害产生的一系列病理变化[1]。目前对于高血压脑出血是否行手术治疗仍持不同意见，Mendelow[1]的研究表明早期手术治疗和保守治疗对于预后无明显差异，尤其对于深部血肿和脑干血肿，外科手术效果不佳；但是仍有大多数研究表明，高血压性脑出血外科治疗的疗效确切[2-3]，目的是采用适当的术式，及时清除血肿缓解或解除脑受压，同时避免任何不必要的脑损伤与由此造成或加重的伤残，达到在挽救生命的同时，降低残废率和提高生存质量。本院曾采用小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血82例，取得满意效果，在此基础上引入显微外科技术，2010年8月～2011年12月，笔者采用微创血肿清除术治疗86例高血压脑出血，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010年8月～2011年12月共治疗出血性脑卒中手术86例，均采用小骨窗联合显微外科技术手术，作为治疗组。其中男42例，女44例；年龄41～82岁，平均(63.2±12.8)岁。影像学资料：头颅CT示脑叶皮层下出血21例，壳核出血42例，丘脑出血13例，小脑出血10例。血肿量根据多田氏公式计算，30～60ml者34例，60～90ml者36例，＞90ml者16例。回顾我院曾采用单纯小骨窗手术治疗高血压脑出血82例，作为对照组。其中男39例，女43例；年龄40～81岁，平均(62.8±14.5)岁。影像学资料：头颅CT示脑叶皮层下出血20例，壳核出血40例，丘脑出血11例，小脑出血11例。血肿量根据多田氏公式计算，30～60ml者32例，60～90ml者33例，＞90ml者17例。组间临床资料对比见表1。两组间年龄、高血压病史和术前合并症、GCS评分均无统计学差异（P>0.05）。

表1 两组患者临床资料比较[n（%）]

1.2 评判标准 本研究纳入标准：高血压基底节区脑出血，出血量＞30ml，手术在脑出血后24h以内。排除标准：存在凝血功能障碍者；因脑动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤或肿瘤卒中引起的出血；脑干和单纯脑室内出血；伴严重原发基础性疾病；有同侧卒中史，并遗留肢体功能障碍者。

1.3 手术方法 （1）对照组：根据CT扫描标记血肿最大层面距皮层最近点，避开重要功能区及大血管，头皮作长约4cm直切口或6cm弧行切口，切开头皮各层，直达颅骨，颅骨钻孔后扩大骨窗直径约3cm，电灼硬膜后悬吊硬膜，星状剪开硬膜，切开皮层止血后用窄脑压板分离脑组织，直达血肿腔，吸除血肿，血肿腔内出血点用双极电凝止血，血肿清除后用明胶海绵或速即纱贴覆血肿腔壁，置多孔引流管于血肿腔，术后对症治疗。

（2）治疗组：进颅方式同前，进颅后蛇形牵开器牵开显露血肿，在显微镜辅助直视下利用显微器械吸除血肿和止血，术后对症治疗同对照组。

1.4 疗效评定标准 按照颅内血肿清除率、术后大面积脑梗死发生率评定手术效果，按照日常生活能力表（ADL）分级评定预后（将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级归为预后良好，Ⅳ、Ⅴ级归为预后不良）进行统计。

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计分析，数据用(±s)表示。对两组间临床资料比较和手术方式疗效评定比较采用χ2检验，fisher`s精确检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后血肿残留、术后大面积脑梗死发生率和预后分级有统计学差异，治疗组各项指标明显优于对照组，P＜0.05，具体见表2。

表2 两组患者疗效评定比较[n（%）]

3 讨论

3.1 手术时机的选择 目前对于手术时机，比较公认一旦高血压性脑出血确诊，手术指征明确，需超早期(＜6h)手术治疗[4]。在脑出血发生后＜6h手术，即在不可逆损害发生之前，阻断了继发性细胞毒性损害的恶性循环[5]。

3.2 手术方式的选择 目前高血压性脑出血的外科手术方法主要有传统骨瓣开颅血肿清除术、CT引导定向血肿吸引术和微骨窗入路血肿清除术三种[6-7]。在显微镜下采用显微外科技术，能提供良好的照明和视野，并且提高病变的放大视觉效果，能够直视下清除血肿，明确出血点，分离血肿后吸引器只吸除分离后血肿块，这样术中一般不会造成新的出血，而原出血点一般手术时均已凝固，所以术中很少有再出血，常用棉片压迫止血就能达到较好的止血效果[8]。

3.3 术中和术后注意事项 术后重视基础疾病治疗，加强呼吸道和皮肤管理，控制肺部感染，避免褥疮，加强营养支持，均能改善预后[9]。

神经外科已经由显微神经外科发展到微创神经外科阶段，小骨窗联合显微外科技术治疗高血压性脑出血是以最小创伤的操作、最大限度保护、恢复脑神经功能，最大限度的为患者解决病痛，尽量减少医源性损伤，代表了以人为本的人文主义文化，是“生物-心理-社会”新型医疗模式的一种表现[10]。我们认为只有正确运用微创术理念，依据病情，对患者选择进行个体化治疗，最大限度地恢复脑功能，减少脑损伤，才是治疗高血压脑出血的最佳手术策略。

[1]Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH):a randomised trial[J].Lancet，2005，365(9457):387-397.

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