广州市城乡养老院≥60岁人群痴呆患者的生存率及相关因素研究☆

痴呆是老年人一种常见的严重疾病，据报道［1］，全球痴呆患者每 20年增长一倍，到 2040年达到八千万。随着痴呆程度的加重，认知功能和躯体疾病的恶化，给照料者带来沉重的负担。对痴呆的生存预期及相关因素的了解，对卫生保健政策的制定、痴呆患者的护理都有很好的指导意义。痴呆患者的生存时间 4～10 年不等［2－4］。国内、外以社区人群为抽样群体的研究显示年龄［4－5］、躯体疾病［4－5］、痴呆严重程度［3］、生活能力等［4］影响痴呆的生存率。国外以养老院为对象的研究显示生存率与日常生活能力［6］、痴呆类型和痴呆严重程度等［7］因素有关。在国内，随着生活水平的提高和人们观念的改变，越来越多的老人选择养老院作为养老场所。但对于养老院老人生存率和相关因素的研究未见有报道（1989－2012的维普中文生物医学期刊和西文生物医学期刊文献数据库）。我们在时隔八年之后对一组完成痴呆检出率基线调查的广州市城乡养老院老人［8］进行随访研究，对于了解养老院老人，尤其是痴呆患者的生存预期及护理计划的制定等提供了一定的参考价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2001年12月至2002年1月，采用整群抽样方法对广州市城乡养老院60周岁及其以上人群进行了基线调查。完成基线调查的老人1105名，其中诊断为痴呆的324人（阿尔茨海默病225人、包括混合性痴呆的血管性痴呆90人、包括帕金森痴呆的其他类型痴呆9人）、轻度认知障碍 51人，无认知障碍 730人［8］。2010年 2月对完成基线调查的老人进行了随访。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 ①老年期痴呆初筛调查表［9］；②老年期痴呆诊断问卷［9］；③死亡患者调查表［9］。

1.2.2 诊断标准 ①痴呆诊断采用美国精神障碍诊断与统计手册第四版（DSM-Ⅳ）的标准；阿尔茨海默病（Alzheimer s disease AD）诊断采用美国神经病语言障碍和中风研究所及阿尔茨海默病与相关障碍协会（NINCDS-ADRDA）的标准；血管性痴呆（vascular dementia，VD）诊断采用美国神经病学、语言障碍和卒中－国际神经科学学会标准和Hachinski缺血指数量表（量表分 ≤4分为AD；≥7分为VD；其间为混合型）［9］。②轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）诊断参照 Petersen 的诊断标准［10］，且临床痴呆程度评定量表（clinical dementia rating scale，CDR）评分等于 0.5。③痴呆严重程度则用CDR评定（分三级，轻度：CDR＝1，中度：CDR ＝2：重度：CDR ＝3）。

1.2.3 调查程序 该研究获得广州市精神病医院伦理委员会的批准。调查对象或家属均签署知情同意书。对存活者进行问卷调查：基线调查和随访调查均采用两阶段法［8］，用相同的调查工具进行调查。随访时调查者不了解基线调查时患者病情或老人情况。对有认知功能损害的老人详细询问病史并作好病史记录。调查中发现的每个病例都由课题组根据老人的病史、体格检查、测试成绩反复分析讨论后，最后由课题负责人确定诊断。根据基线调查时筛查简易精神状态检查评分和诊断复查的结果，将存活者及死亡者分为无认知障碍老人（基线MMSE评分＞划界分，或≤划界分但诊断复查 CDR 评分为 0分［8］）、MCI和痴呆患者。确定被访者死亡时，则用死亡患者调查表查阅养老院老人的存档资料，了解其死亡时间及直接死亡原因，并到死者辖区户籍管理部门核实。对外出和拒访者在不同日期连续寻找或解释说服三次仍未查者记为失访。资料收集完成后，在检查当天收回，并由专人检查核实，最后由经过专门训练的专职人员输入计算机建立数据库。

1.2.4 调查人员 调查员由广州市精神病医院临床精神科和社区精神科10名医师组成。调查前培训调查员正确理解和使用调查工具。在调查过程回顾性抽取样本量的10％作各量表一致性测验，Kappa 值为：0.76～1.00。

1.3 统计学方法 用FoxPro数据库软件建立数据库，用SPSS 13.0进行数据分析。统计方法：用Kaplan-Meier生存曲线描述不同人群的生存率；Cox回归分析不同因素对生存率的影响；完成随访者与失访者一般资料比较，计数资料用χ2检验，计量资料用F检验。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 调查一般资料 完成随访者1036人（实查率93.76％），存活204人，其中诊断为痴呆患者的 79人（在基线期诊断为痴呆患者的16人，其中AD 11人，VD 5人；在随访期新发现的痴呆患者63例，其中有4例是从基线期MCI患者中进展而来），MCI 5人（其中3人为随访期新发现的）；死亡832人；失访69人（失访率6.24％）。失访原因：拒查2例（非痴呆）、躯体疾病住院1例、出院回家3人，无人也未见资料记录63例（其中17例基线期诊断为痴呆）。完成随访者基线年龄60～100岁，平均（80.57±8.36）岁，失访者为 61～96 岁，平均（81.35±7.34）岁，差异无统计学意义（F ＝－3.00，P＞0.05）。完成随访者男 342（33.0％）人，女 694（67.0％）人，而失访者男 24（34.80％）人，女 45（65.20％）人，差异无统计学意义（χ2＝0.09，P ＞0.05）。完成随访者文盲 473（45.7％）人，小学 340（32.8％）人，初中以上 223 人（21.5％），失访者文盲34（49.3％）人，小学 22（31.9％）人，初中以上 13 人（18.8％），差异无统计学意义（χ2＝0.42，P ＞0.05）。

2.2 无认知障碍老人、MCI与痴呆患者生存率无认知障碍老人、MCI和痴呆患者生存率依次下降，痴呆患者的生存率下降幅度最大。他们在基线调查8年后的生存率分别为26％（180人）、17％（8人）、4％（16人），Log-rank检验发现差异有统计学意义（χ2＝132.12，P＜0.001）；无认知障碍老人、MCI和痴呆患者中位生存时间分别是 4.08年（95％CI：3.95～4.22）、3.92 年（95％CI：3.64 ～4.20）和 2.50 年（95％CI：2.10～2.90）。见图 1。

图1 不同认知功能状态老人的生存曲线图

2.3 痴呆生存率影响因素的单因素分析结果

2.3.1 不同程度痴呆患者生存率 轻度、中度、重度痴呆患者生存率依次降低，他们在基线调查8年后的生存率分别为7％（5人）、5％（7人）和3％（4人），Log-rank检验差异有统计学意义（χ2＝6.56，P＜0.05）；他们的中位生存时间分别为 3.17年（95％CI：2.27～4.07）、2.83 年（95％CI：1.87～3.80）和 2.08 年（95％CI：1.57～2.59）。见图 2。

图2 不同程度痴呆患者生存率

2.3.2 不同类型痴呆患者生存率 AD、VD和其他类型痴呆（OD）患者生存率分别为4％（11人）、6％（5人）和0％（0人），Log-rank检验差异无统计学意义（χ2＝1.35，P＞0.05）；AD、VD、OD 的中位生存时间分别为 2.67 年（95％CI：2.11～3.13）、2.50 年（95％CI：1.88～3.12）和 1.42 年（95％CI：0.00～3.61）。

2.3.3 不同性别痴呆患者生存率 男性痴呆患者在基线调查8年后的生存率为5％（4人），中位生存时间是 2.50 年（95％CI：1.89～3.11）；女性痴呆患者在基线调查8年后的生存率分别为4％（12人），中位生存 时间 是 2.67 年（95％CI：2.15 ～3.18）。Log-rank检验差异没有统计学意义（χ2＝0.56，P＞0.05）。

2.3.4 不同年龄段痴呆患者生存率 75岁及以下年龄段痴呆患者生存率为8％（5人），75岁以上年龄段则为4％（11人）；中位生存时间分别为2.92年（95％CI：2.28～3.55）、2.42 年（95％CI：2.00 ～3.83）。两组经Log-rank检验发现差异没有显著性：（χ2＝1.95，P＞0.05）。

2.3.5 不同文化程度痴呆患者生存率 文盲组痴呆患者生存率为4％（7人），小学文化程度的为4％（4人），初中及以上文化程度痴呆患者的生存率为10％（5人）。它们的中位生存时间分别为2.83年（95％CI：2.23～3.44）、2.50 年（95％CI：1.70 ～3.30）和 1.75 年（95％CI：1.16～2.34）。三组经 Log-rank检验发现差异没有显著性：（χ2＝0.223，P ＞0.05）。

2.4 Cox回归分析 用 Cox回归分析年龄、性别、文化程度、婚姻状况、城乡人口、痴呆严重程度和基线日常生活能力（activities of daily living，ADL）量表分值对痴呆患者生存时间的影响。其中具有统计学意义的只有痴呆严重程度，相对危险度（relative risk RR）＝1.207（95％CI： 1.036～1.405），（P＜0.05）。

3 讨论

国内、外的研究［8，11］均显示养老院老人年纪大、躯体疾病多、痴呆程度重。有报道［12］，在养老院生活的老人死亡率高；也有研究显示，养老院和社区的老人生存率没有差别［13］。影响养老院老人生存率的因素有生活能力损害程度［6，15］、年龄［7，15］、痴呆类型和痴呆严重程度［7］等。本研究是国内首次对养老院老人的大样本随访研究。本研究根据广州市养老院的分布特点，按规模及属地关系分为市级、区级、民营、厂矿及乡镇五类。除市属养老院外，以广州地区城乡社区老年期痴呆患病率调查的分层随机整群抽样框架为基础［14］进行抽样调查，所抽取的养老院一定程度上代表城乡地区，研究更有价值，从而更好的了解养老院老人，尤其是痴呆患者的生存率及相关影响因素。

本研究结果显示：养老院痴呆患者8年的生存率最低，只有4％，远远低于MCI患者的17％和无认知障碍老人的26％，且不同程度痴呆患者生存率比较也显示随着痴呆程度的加重，生存率逐次下降，表明痴呆降低老年人的生存率［15－17］。

本研究的痴呆患者生存率低于国外以社区人群为研究对象的痴呆患者的生存率［2］，与Cohen-Mansfield J［15］等以养老院为抽样对象的痴呆患者生存率接近，但中、重度痴呆患者的生存率（2.8年和2.1年）高于国内以社区老人为抽样对象的同程度的痴呆患者（1.7 年和 1.1 年）［16］，提示在国内，中、重度痴呆患者更适合在有专业护理的养老院生活。

本研究显示，女性痴呆患者较男性者、低龄较高龄者、初中以上文化水平者较小学和文盲者，AD患者较VD、OD者生存率高，但差异均没有统计学意义。COX回归分析显示只有痴呆严重程度显著影响痴呆患者的生存率。可能是本研究随访时间较长、死亡人数较多、分组后样本量过低等有关；也可能不同的抽样群体、不同的研究方法，影响痴呆患者生存的因素也不同，但较多研究仍支持随着痴呆程度加重，生存率降低。所以预防痴呆的发生，加强对痴呆患者，尤其是中、重度痴呆患者的护理，能提高老年人的生存质量。

局限性：本研究只是在8年前后各调查一次，如果能每年定期随访，资料将更完整准确。且没能对随访期间新发的痴呆患者生存率进行统计分析，一定程度影响到生存率的准确性。另外，没能了解每一个随访对象的躯体疾病情况，故没能分析痴呆患者共病对生存率的影响。以后应该扩大样本量，缩短随访时间，增加随访次数，使研究更有价值。

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