SolitaireAB型支架辅助弹簧圈栓塞颅内复杂动脉瘤的初步经验（19例报道）

颅内复杂动脉瘤的血管内治疗一直是神经介入治疗领域的一大挑战。近年来支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内复杂动脉瘤取得了一定疗效。SolitaireAB支架是美国EV3公司研发的颅内专用支架系统。我科自2009年11月至2012年6月使用SolitaireAB型血管内支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内复杂动脉瘤19例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组颅内复杂动脉瘤病例入选标准：梭形或蛇形动脉瘤；瘤颈绝对宽度≥4 mm或瘤颈：瘤体比接近1的囊状动脉瘤。19例患者中，男9例，女 10例；年龄 36～76岁，平均（55±15）岁；栓塞术前Hunt-Hess分级：0级3例，Ⅰ～Ⅱ级11例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例。19例患者有20个颅内复杂动脉瘤，16个为已破动脉瘤，4个为未破动脉瘤。其中14例为单发的复杂动脉瘤（均已破），包括颈内动脉眼动脉段动脉瘤5例，脉络膜前动脉瘤2例，前交通动脉瘤2例，基底动脉顶端动脉瘤2例，椎基动脉梭形动脉瘤3例。5例多发2个动脉瘤，分别为1例前交通动脉瘤（已破）和基底动脉顶端宽颈未破动脉瘤，1例为大脑中动脉M1段2个复杂动脉瘤（已破）呈串珠样排列，此2例一期栓塞；另3例多发动脉瘤在急性期弹簧圈栓塞已破动脉瘤，1个月后回院栓塞未破复杂动脉瘤，分别为后交通（已破）及前交通动脉瘤（未破）、后交通（已破）椎基底动脉梭形动脉瘤（未破）、前交通动脉瘤（已破）椎基底动脉梭形动脉瘤（未破）各1例。支架辅助的20个复杂动脉瘤：2～5 mm者 3个，6～10 mm者11个，＞10 mm者 6个（梭形或蛇形动脉瘤归于后者）。

1.2 DSA评估 所有患者行DSA造影并测量动脉瘤直径和瘤颈宽度，由2位神经外科医师及1位神经影像医师共同进行影像学评估，并根据Raymond分类标准评估栓塞程度：①完全栓塞，动脉瘤内无造影剂滞留；②瘤颈残留，动脉瘤仅瘤颈有造影剂部分滞留；③不完全栓塞：除动脉瘤瘤颈外动脉瘤囊内亦有造影剂滞留。

1.3 围手术期处理 急性期的患者于置放支架前30 min鼻饲拜阿司匹林和波立维各300 mg，3例未破动脉瘤术前3 d起给予波立维75 mg／d和拜阿司匹林300 mg／d口服。术后，蛛网膜下腔出血患者常规予抗脑血管痉挛及其他对症处理，所有患者皮下注射低分子肝素2500 U，2次／d，口服波立维 75 mg／d 6 周，拜阿司匹林 100 mg／d 1 年。

1.4 血管内治疗方法 手术均采取气管插管或插喉罩静脉全麻，经右侧股动脉入路，全身肝素化后上6F导引导管于相应动脉。采取支架后释放技术，具体操作是在路图下利用0.014英寸微导丝将SolitaireAB支架系统专用的Rebar微导管（18或27）送至载瘤动脉，当其前端越过动脉瘤颈10～20 mm后撤出微导丝，将SolitaireAB支架系统自Rebar微导管尾端输送至导管前端调整支架位置，使支架两端有效部分至少各超过动脉瘤颈4 mm。此后将弹簧圈微导管超选入动脉瘤囊内，选择稍大的3D弹簧圈，先填入数目不等的环于动脉瘤内成篮并稍突出至载瘤动脉内，暂不解脱弹簧圈，固定支架微导丝，缓慢回撤Rebar微导管，将支架逐渐从导管内释放至覆盖瘤颈或完全释放将弹簧圈压回动脉瘤囊内，但不解脱。如果支架释放位置不满意或弹簧圈仍脱出于载瘤动脉内，固定支架导丝，将Rebar微导管送回使支架完全回收后调整位置，重新释放将弹簧圈压回动脉瘤内。支架释放满意将弹簧圈压在动脉瘤内后继续送入弹簧圈，造影证实血管通畅后解脱弹簧圈，填塞动脉瘤至满意为止。回撤Rebar微导管，完全释放支架，电解脱支架。

1.5 随访 术后即刻查头颅CT，出院时以格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome score，GOS）来评估患者预后。出院后 3、6、12、24个月复查 DSA，评估动脉瘤影像。

2 结果

2.1 治疗结果 19例患者共置入 Solitaire支架19枚辅助栓塞20个复杂动脉瘤。所有支架成功到位；17例一次释放成功，2例释放后因成篮弹簧圈脱出于载瘤动脉而回收再释放；电解脱支架1次成功13例，2次成功6例，解脱时间为42～286 s，平均116 s。20个复杂动脉瘤，术后即刻有15个（14例患者）完全栓塞，2个瘤颈残留，3个不完全栓塞。在栓塞后3～36个月，获DSA随访15例患者，复杂动脉瘤复发3个，1个为原瘤颈残留，2个为原不完全栓塞，但无再破裂出血；1个为原瘤颈残留及1个不完全栓塞者进步为完全栓塞。19例患者中，17例预后良好GOS评分5分；术后颅内并发症2例，1例继发动脉瘤相关血管供血区小灶性出血及梗死，中度残疾GOS评分3分，1例因原已破裂单纯弹簧圈栓塞的前交通动脉瘤破裂出血死亡，GOS评分1分。

2.2 并发症 术后颅内并发症2例分别为：例1，女，65岁，蛛网膜下腔出血，H-H分级3级，出血后第3 d行DSA检查发现2个动脉瘤，1个为前交通动脉瘤（已破），大小为 3.5 mm × 4.5 mm，另1个为基底动脉顶端宽颈动脉瘤（未破），大小为3.8 mm×4 mm，瘤颈为最宽处。一期先行破裂前交通动脉瘤单纯弹簧圈致密栓塞，然后在SolitaireAB支架（SAB 4-20）辅助下弹簧圈致密填塞基底动脉顶端动脉瘤。术后常规抗凝及抗血小板，恢复良好半个月出院，GOS评分5分，继续抗血小板。但出院后半个月，在家中突发昏迷10 h并呕吐多次后送回院，查CT见左额叶出血血肿，DSA示原单纯弹簧圈致密栓塞的前交通动脉瘤破裂出血，予开颅清除血肿并夹闭动脉瘤，术中见动脉瘤前壁破裂。患者术后持续昏迷45 d死亡（图1）。

例2，男，62岁，蛛网膜下腔出血并右额颞顶硬膜下血肿，H－H分级3级，第2d行 DSA检查见右侧大脑中动脉M1段成串珠样排列的2个复杂动脉瘤，近端者大小为8 mm×5.5 mm，远端者大小为 7 mm×5.5 mm，瘤颈均为最宽处。置入一SolitaireAB支架（SAB 4-20）于载瘤动脉后，上微导管进入远端动脉瘤内以3D弹簧圈成篮后，部分释放支架至近端瘤颈处不解脱，致密填塞动脉瘤，退回微导管进入近端动脉瘤内，填入3D圈后完全释放支架致密填塞动脉瘤。术后复查CT无出血，常规抗凝及抗血小板，术后第15 d出现轻偏瘫，CT复查右侧外囊出血，停用拜阿司匹林、波立维，中性治疗14 d后再单纯口服拜阿司匹林100 mg／d，术后2个月出现右基底节脑梗死，左侧偏瘫加重，予加服波立维75 mg／d，继续服拜阿司匹林 100 mg／d，3个月复查 DSA动脉瘤仍呈致密栓塞，6个月再次右基底节区脑梗死，康复治疗后仍遗留偏瘫，中度残疾GOS评分 3 分（图 2）。

图1 1a：破裂的前交通动脉瘤；1b：单纯弹簧圈栓塞后；1c：未破裂基底动脉末端宽颈动脉瘤；1d：Solitaire支架辅助栓塞过程；1e：完全栓塞术后即刻；1f：术后1个月前交通动脉瘤复发出血；1g：DSA证实前交通动脉瘤复发

图2 2a：栓塞术前CTA；2b，2c：支架部分释放栓塞远端动脉瘤；2d：完全释放支架并栓塞近端动脉瘤；2e：栓塞术后即刻DSA；2f：术后CT示弹簧圈及支架远端标记；2g：术后3个月DSA未复发但反复出血及梗塞

3 讨论

本组入选颅内复杂动脉瘤病例是无法单纯弹簧圈栓塞，或球囊辅助弹簧圈栓塞，因此必须选择支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤。目前，颅内自膨式支架用于辅助栓塞颅内动脉瘤的疗效已经得到公认［1－3］。

SolitaireAB 支架前身是 SOLO 支架［4］，是一种激光切割的自膨式支架，国外 Lubicz 和 Klisch 等［5－6］首先报道了SolitaireAB支架的使用情况。国内王武等［7］用38个SolitaireAB支架辅助栓塞 39个宽颈动脉瘤，均成功，术期及随诊均无再出血和血栓事件；徐善才等［8］在20例宽颈动脉瘤栓塞中技术成功率亦为100％，手术相关并发症及死亡率为5％。本组19例患者20个复杂动脉瘤中，共置入SolitaireAB支架19枚，输送过程顺利，术后即刻有15个（14例患者）完全栓塞，2个瘤颈残留，3个不完全栓塞，与文献报道［5－8］的效果相仿。复发 3 例均与栓塞时未达致密填塞有关，随访动脉瘤未进一步增大及再破裂出血。

本组病例中，所有19枚SolitaireAB支架均成功到位，包括血管硬化明显的血管，可见其整体一侧开环的设计，输送能力好，较易通过迂曲的血管；在操作上，该支架置于推送导丝上，类似于弹簧圈输送，简便可靠可单人操作，与使用neuroform支架及Leo支架须借助交换导丝，2人同时进行操作比较，具有明显的操作便利优势。另一常用的Enterprise支架系统也具有操作简便、易于输送，可回收的优点，但其仅在支架出输送导管不超过70％时方可回收，较不好把握。因此，我们体会SolitaireAB支架突出的优点是在电解脱前，支架完全释放后可完全回收及再定位释放。由于颅内支架是网眼型，支架辅助栓塞是利用其网丝架在瘤颈口上，起到阻挡或压迫瘤颈部弹簧圈辅助栓塞作用，如栓塞动脉瘤时选的成篮圈较小，则可能发生弹簧圈经支架网眼脱出至载瘤动脉内，因此，应选较大的成篮3D圈。如支架释放后不能阻止弹簧圈脱出，则应考虑支架网丝位于瘤颈周围的载瘤动脉上没能覆盖瘤颈口中间，不能阻挡弹簧圈，此时应完全回收支架进微导管内，调整微导管和支架导丝与载瘤动脉之间角度或位置后重新释放，使网丝覆于瘤颈口中间压回弹簧圈。本组19例患者中17例支架一次释放辅助弹簧圈栓塞成功，2例小动脉瘤病人支架释放后弹簧圈脱出于载瘤动脉，经完全回收支架调整位置后再释放，弹簧圈不再脱出。因此，SolitaireAB型支架独有的解脱前可回收的优点增强了操作者的信心，减少了支架释放后不能阻挡弹簧圈脱出或发生支架移位无法调整的风险。但应牢记释放后先不解脱，方可保证支架在动脉瘤栓塞全过程中可及时调整，栓塞完毕后才解脱支架；且在操作过程中要保持支架导丝位置不变以避免支架移位损伤血管内膜。

另外，我们体会SolitaireAB支架电解脱的时间较长，且可能须2次以上解脱，本组电解脱支架1次成功13例，2次成功6例，解脱时间为42～286 s，平均为116 s，如能改进成类似于机械解脱等快速解脱会更方便。

本组死亡1例（图1），因已破裂的单纯弹簧圈栓塞的前交通动脉瘤再破裂出血所致，此为惨痛教训，可能与一期在支架辅助下栓塞未破裂基底动脉宽颈动脉瘤后行抗凝抗血小板治疗有关，使前交通动脉瘤内血栓未能机化，动脉瘤再通复发破裂出血，提示在急性期破裂动脉瘤患者中使用支架，可能因抗凝抗血小板治疗增加再出血风险。因此，对于已破动脉瘤尽量使用单纯弹簧圈或球囊辅助栓塞动脉瘤，而对伴发的未破裂复杂动脉瘤以二期支架辅助栓塞较合理。此后我们处理3例同类病人均采取此策略，无再发动脉瘤破裂。另1例（图2）并发症为大脑中动脉M1段串珠状2个复杂动脉瘤患者，栓塞过程顺利，术后随诊出现载瘤动脉相关脑出血与脑梗死，与大脑中动脉粥样硬化有关，与支架术后抗血小板过度或不足有关吗？将来应加强动脉瘤介入治疗凝血功能及血小板功能的调整及相关监测的研究。

综上所述，SolitaireabAB支架用于辅助栓塞颅内复杂动脉瘤，具有良好的输送能力，较高的径向支撑力，操作可控性好，可单人操作，安全、有效，其在完全释放后可回收再释放是其明显的优点。但其长期疗效需要更大样本的病例研究和长期随访观察。

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