爬行训练结合双侧电刺激对脑卒中偏瘫上肢功能的影响②

龙耀斌，郭利平

爬行训练结合双侧电刺激对脑卒中偏瘫上肢功能的影响②

龙耀斌1，郭利平2

目的 探讨爬行训练结合双侧电刺激对脑卒中偏瘫上肢功能的影响。方法60例脑卒中患者分为治疗组和对照组，均接受基础药物治疗、常规康复，对照组加用单侧电刺激，治疗组加爬行训练和双侧电刺激，共2个月。治疗前后分别采用改良Ashworth量表(MAS)、Fugl-Meyer评定(FMA)及改良Barthel指数(MBI)进行测评。结果治疗后，两组上肢MAS评分、FMA评分及改良MBI评分均较治疗前改善(P＜0.05)，治疗组较对照组改善更优(P＜0.05)。结论爬行训练结合双侧电刺激能比传统的患侧刺激更好地改善脑卒中偏瘫上肢功能，提高日常生活活动能力。

脑卒中；偏瘫；爬行训练；双侧电刺激；上肢功能

[本文著录格式]龙耀斌，郭利平.爬行训练结合双侧电刺激对脑卒中偏瘫上肢功能的影响[J].中国康复理论与实践,2012,18 (9):805-807.

脑卒中是中老年人的常见病、多发病，上肢功能障碍是脑卒中后偏瘫患者最常见的障碍之一，严重影响患者的日常生活活动。传统的康复主要针对患侧，本试验研究爬行训练和双侧电刺激对脑卒中偏瘫上肢功能的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年4月～2012年2月本院康复医学科收治的60例符合标准的脑卒中患者。

纳入标准：①符合《中国脑血管病防治指南》脑卒中的诊断标准[1]，并经CT或MRI证实；②年龄30～70岁，病程3个月以内，生命体征稳定，意识清醒，能听懂指导语，无认知障碍；③患肢在辅助下能完成手膝位支撑，无严重患侧上肢疼痛和关节活动范围限制；④同意参与研究。

排除标准：①复发性脑卒中、短暂性脑缺血发作；②并发心肌梗死、心绞痛发作，严重肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统等疾病及骨关节病等其他限制活动的并发症；③改良Ashworth量表评分≥Ⅲ级。

将患者分为治疗组(n=30)与对照组(n=30)。治疗组男性17例，女性13例；年龄35～70岁，平均(60.11±15.35)岁；右侧偏瘫15例，左侧偏瘫15例；病程31～60 d，平均(40.32±12.13)d。对照组男性16例，女性14例；年龄33～70岁，平均(61.09±14.73)岁；右侧偏瘫17例，左侧偏瘫13例；病程35～61 d，平均(39.55±10.44)d。两组在年龄、性别、病变性质等方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者均接受基础药物治疗、常规康复治疗和神经肌肉电刺激(对照组为单侧，治疗组为双侧)；治疗组另加爬行训练。共2个月。

1.2.1 常规康复治疗 根据患者不同情况综合用神经发育技术和运动再学习技术诱发随意运动和强化肢体运动控制训练、躯干控制训练、重心调整训练。神经发育技术训练内容包括：各种体位时肩、臂、手的抗痉挛体位；利用视、听、触、痛、温等多种感觉输入以促进运动反应：Bobath支撑，使病肢负重，挤压关节，轻叩拍打肌腱或肌腹，利用联合反射、牵张反射等引出上肢各部位的随意运动，并予以强化。运动再学习：借助体位、作业疗法、器具、日常生活用品，由易到难，指导帮助患者完成日常生活中的某一动作并进行强化，并根据上肢的功能编制相应的医疗体操进行练习等。

1.2.2 神经肌肉电刺激 采用KD-2A经皮神经电刺激电疗仪(北京康复医疗仪器厂)进行肌肉电刺激。患者坐位或仰卧位，电极分别置于上肢肩部冈上肌、三角肌，上臂伸肌肌群和前臂背侧肌群，以及支配这些肌群的神经干浅出点。刺激参数：波形为双向不对称方波，间歇2～5 s，刺激5～20 s，频率2～160 Hz，刺激强度0～100m A可调，以患者能耐受并引起肌肉收缩的最大强度，脉宽0.2 ms，刺激方式为自动。每次30 m in，每周5次。

1.2.3 爬行训练[2]训练前根据患者手形，利用热塑板材制成利于爬行的腕手矫形器(w rist-hand orthosis)(广西壮族自治区假肢康复中心)，腕手矫形器远端应包容5指，并让各掌指、指间关节呈伸展状态，腕关节于背伸75º～85º，尺偏10º，5指分开成鹅掌状。腕手矫形器近端位于前臂中段，不影响肘关节活动。腕手矫形器的内侧面和边缘要平整、圆滑。

训练内容：①适应性训练：在地面铺上软垫或席子，让患者配戴腕手矫形器，手膝位支撑；治疗师位于患侧，一手引导患侧上肢肘关节的控制(可以用夹板辅助固定保持伸直)，另一手置于骨盆，帮助患者重心向各个方向转移，过程嘱患者注意保持抬头；②练习爬行：帮助患侧上肢移动，开始时可向健侧转圈爬，逐渐练习向前、向后、向患侧转圈爬，注意保持躯干平衡，做好患肩、肘的控制；如无须辅助，可直接将健手叠加在患侧手上帮助爬行。中间可适当休息。

每次爬行前行肩关节活动，包括耸肩、肩关节外展和前屈，以及肩胛带的前伸；运动时根据情况治疗师给予辅助，避免损伤。爬行时间每次30～60 m in，逐步增加，每周5次。

教会患者家属训练方法，使其在非治疗时间对患者进行强化训练。上肢痉挛明显的患者，腕手矫形器应全天配戴，只有在OT训练、检查皮肤或清洗时才取下。

1.3 评定方法 采用改良 Ashworth量表(MAS)、Fugl-M eyer评定(FMA)及改良Barthel指数(MBI)[3]于治疗前后由专人进行评定。

2 结果

治疗前两组上肢MAS、FMA和MBI评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗2个月后，两组MAS、FMA、MBI评分均有改善，治疗组较对照组改善更多(P＜0.05)。见表1～表3。

表1 两组治疗前后MAS评分比较

表2 两组治疗前后FMA评分比较

表3 两组治疗前后M BI评分比较

3 讨论

人们日常生活中绝大多数活动由双手协调完成，镜向对称运动是最典型的协调运动模式[4]。脑卒中患者下肢康复效果比上肢明显，下肢早期强化站立负重支撑，进行减重步行训练的效果被认可[5]。这一训练可能是通过强化双下肢的镜向运动，促进下肢运动功能的恢复。

传统的训练强调对偏瘫上肢各关节分离运动的诱发，多在仰卧位下进行肩、肘、手的分解动作训练，表现为封闭式运动，偏瘫上肢功能恢复缓慢且实用性不足。M udie等研究显示，当脑卒中患者患手能随着健手的活动出现镜向运动时，其运动功能的恢复明显优于不出现镜向运动的患者[5]。

爬行训练在脑瘫患儿康复中效果明显，能促进幼儿运动系统的发育。爬行同时使用双侧上肢和手，利用镜向运动促进患侧肢体的运动控制；爬行训练中肩反复前屈，肘关节保持伸直，牵拉屈曲肌群，避免肌肉短缩，并有伸肌力量训练，引出类似于牵伸肌群的牵张反应，减低痉挛，增加肩胛骨的活动度；在爬行过程中进行反复肩、肘关节挤压，强化了上肢本体感觉，抑制异常屈肌共同运动模式，引出并促进正常运动模式的建立；强迫尽早进行上肢、膝盖的负重爬行运动，通过反复刺激提高上下肢协调使用和骨盆的控制力；爬行时头颈抬起，胸腹离地，以四肢支撑体重，使躯干及四肢的肌肉得到锻炼；爬行需多感官协调配合，通过视、听、触觉等促进感觉统合。这些均有利于运动再学习和神经通路的重组，促进运动功能恢复。

神经肌肉电刺激在国内已逐渐推广。电刺激中枢性瘫痪的肌肉能产生收缩，并使皮肤感觉、本体感觉和运动觉的冲动传入中枢，增加脑局部血流量，有利于邻近完好的神经元功能重建，中枢神经系统部分代偿、轴突长芽等，从而促进大脑功能重组[6-7]。

两侧大脑半球之间存在着密切联系，一侧运动前区的神经纤维会投射至对侧运动后区，或投射至对侧感觉区，这种联系能产生易化效应[8]。通过电刺激双侧上肢，有助于解除大脑半球之间的相互抑制，使原先被受损半球控制的活动恢复活化，未受损大脑半球发出的皮质脊髓束等通路恢复，末受累的半球通过不交叉的皮质脊髓束促进患肢功能的恢复[9]。

越来越多的临床证据表明，神经肌肉电刺激与双侧训练相结合，对脑卒中偏瘫患者的运动功能恢复效果更加明显[10-12]。本研究也显示，在脑卒中常规治疗的基础上，采用爬行训练和双侧电刺激能明显改善脑卒中偏瘫上肢功能，提高日常生活活动能力，优于传统的患侧上肢刺激。

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Effect of Craw ling Exercise and Bilateral Electrical Stim u lation on Upper Lim bs M otor after Stroke

LONG Yao-bin,GUO Li-ping. DepartmentofRehabilitation,the FirstAffiliated Hospitalof GuangxiMedical University,Nanning 530007,Guangxi,China

Ob jectiveTo observe the effectof craw ling exercise and bilateral electrical stimulation on the upper limbmotor after stroke.M ethods60 stroke patients were divided into experimental group(n=30)and control group(n=30).Both groups received routine therapy. The control group received unilateralelectrical stimulation on the upper limbs,and the experimental group received electrical stimulation on bilateral upper limbs and craw ling exercise.A ll the patientswere assessed w ith themodified Ashworth scale(MAS),the Fugl-M eyer assessment(FMA)and themodified Barthel index(MBI)before and after treatment.Resu ltsA fter 8 weeksof treatment,the scoresof MAS,FMA and MBI improved in both groups(P＜0.05),and improved more in the experimental group than in the control group(P＜0.05).Conclusion The craw ling exercise and bilateral electrical stimulation can improve themotor of upper limbsand activities of daily livingmore effectively than the unilateralelectrical stimulation after stroke.

stroke;hem iplegia;craw ling exercise;bilateralelectricalstimulation;upper limbmotor

R743.3

A

1006-9771(2012)09-0805-03

2012-04-07

2012-05-08)

1.广西医科大学第一附属医院康复医学科，广西南宁市530007；2.广西财经学院医务所，广西南宁市530003。作者简介：龙耀斌(1974-)，男，广西南宁市人，硕士，副教授，主要研究方向：神经康复。通讯作者：郭利平。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.09.003