555例膜性肾病与285例膜增生性肾小球肾炎临床病理学分析

曹颖莉，王天真，孙亚萌，金晓明※

(1.黑龙江护理高等专科学校，哈尔滨 150000;2.哈尔滨医科大学，哈尔滨 150000)

555例膜性肾病与285例膜增生性肾小球肾炎临床病理学分析

曹颖莉1，2△，王天真2，孙亚萌2，金晓明2※

(1.黑龙江护理高等专科学校，哈尔滨 150000;2.哈尔滨医科大学，哈尔滨 150000)

目的对大样本的肾活检组织病理诊断为膜性肾病(MN)和膜增生性肾小球肾炎(MPGN)患者进行回顾性分析，为指导临床医师提高诊治水平，判断患者的预后提供帮助。方法回顾性分析MN和MPGN患者的年龄分布、性别比例、就诊症状、多种实验室检测指标和组织的免疫荧光沉积情况，通过统计学方法寻找具有显著差异的各项指标。结果①MN的发生率男性多于女性，MPGN的发生率是女性多于男性(P＜0.01)，MPGN的发病年龄比膜性肾病年轻(P＜0.01)。②MN就诊前症状以水肿为主(86.67%)，而MPGN就诊前症状除有水肿外，还常伴有乙型肝炎病毒(HBV)感染、高血压、腰痛、感冒等一些症状和体征，同时，还有明显的血尿、尿素氮和肌酐增高以及血清HBV阳性等实验室检测的指标(P＜0.01)。③MN肾活检组织的免疫荧光检测以IgG和C3沉积为主(P＜0.01)，MPGN肾活检组织的免疫荧光检测以IgA和C3沉积为主(P＜0.05)。结论MN发病缓慢，进展缓慢，预后相对良好。MPGN进展快，常伴有一系列并发症的发生，而且这些并发症是促进疾病进展的重要因素，也是判定疾病进展和预后的重要指标。

膜性肾病;膜增生性肾小球肾炎;主要诱发因素;预后分析

原发性肾小球肾炎是危害人类健康的慢性病、多发病，有多种病理类型［1］。

膜性肾病(membranous nephropathy，MN)是肾病综合征常见的病理类型之一，约占我国原发性肾病综合征的20%。MN依据病因可分原发性MN和继发性MN，所谓原发性系指无明确病因，而继发性系指有明确的系统性疾病中累及肾脏、病理改变为MN的肾小球疾病［2］。膜增生性肾小球肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)是一种低补体性肾炎/肾病综合征，主要发生于儿童和青少年，在成人一般是继发于慢性感染性疾病。本型预后较差，50%的患者在10年内出现慢性肾衰竭［3］。MN和MPGN都是成人常见的慢性肾小球肾炎，两种类型有共同的临床表现、有着不同的致病机制、病理变化及预后的特点。为提高临床的诊治水平，本研究将从大样本的病例中将两种疾病进行对比分析，为指导临床的诊断及判断预后提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 材料 哈尔滨医科大学病理教研室自1998年1月15日至2011年4月30日共有6370例肾活检病理诊断病例。其中经肾活检诊断为MN的患者有555例，经肾活检诊断为MPGN的患者有285例，分别占肾活检总例数的8.71%和4.47%。入选本本研究所有患者均有完整的临床病理资料。

1.2 方法 回顾性分析555例MN患者和285例MPGN患者的临床病理资料，包括两种疾病的年龄分布特点、性别比例、就诊前的主要临床症状，血尿、蛋白尿、肌酐和尿素氮等实验室检测指标，以及两种疾病的组织病理特点和免疫球蛋白的沉积模式。利用统计学方法比较两种疾病的各临床病理指标的差异。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行资料分析，各项指标的百分率、计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病年龄与性别的比较 患者发病年龄与性别的比较结果显示，MN患者中男307例，女248例，男女比例为1.24∶1，而 MPGN患者中男126例，女159例，男女比例为0.79∶1。两组患者的性别比例之间经检验分析有统计学意义(χ2=9.297，P＜0.01)。MN患者的年龄范围为(41.65±13.84)岁，MPGN 患者的年龄范围为(35.11±12.06)岁，两组比较差异有统计学意义(t=6.765，P＜0.01)。

2.2 MN和MPGN两组患者的症状比较 对两组患者就诊前的主要临床症状进行统计学分析，比较两组间的差异有统计学意义(P＜0.01)(表1)。

2.3 MN和MPGN两组实验室检查的比较 对MN和MPGN两组实验室各项指标进行统计学分析，差异有统计学意义(P＜0.01)，但HBV的肾组织和HCV指标分析结果，两组比较无统计学意义(P＞0.05)(表2)。

2.4 MN和MPGN两组肾活检组织免疫球蛋白检测结果 两组肾活检组织免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及补体C3检测的比较，MN中IgG的阳性率高于MPGN，(P＜0.01);MN中IgA的阳性率低于MPGN(P＜0.05);IgM、C3在两组间的比较无统计学意义(表3)。

表2 MN和MPGN的实验室检查 ［例(%)］

表3 两组肾活检组织免疫球蛋白及补体C3检测 ［例(%)］

2.5 MN和MPGN的病理学分析 MN的主要的病理变化特点是，肉眼肾脏的体积增大，呈“大白肾”。光镜下，肾小球毛细血管壁弥漫性的增厚，伴不同程度的系膜区增生(图1A)。PASM染色，肾小球毛细血管壁可见钉突样或空隙改变(图1B)。电镜下，根据电子致密沉积物沉积的部位特点及基膜增厚的程度，555例 MN 分为：Ⅰ型45.95%(255/555);Ⅱ型29.19%(162/555);Ⅲ型 19.46%(108/555);Ⅳ型5.41%(30/555)(图1C 1～4)。部分肾小管和间质内可见大量的脂滴和泡沫细胞。

图1 MN光镜与电镜下的改变

MPGN的病理变化特点是，肾小球的系膜细胞和系膜基质高度的增生伴毛细血管壁的增厚(图2A)。PASM的染色，肾小球的毛细血管壁可见双轨样或多轨样改变，系膜区呈网扣样改变(图2B)。根据超微结构和免疫荧光的特点分为Ⅰ型MPGN和Ⅱ型MPGN。后者非常罕见，本组均是Ⅰ型的MPGN。电镜下，以肾小球的系膜区和内皮细胞下出现大量的电子致密沉积物(图2C)，可见较多的系膜插入(图2D)。

3 讨论

MN和MPGN都是成人常见的慢性肾小球肾炎。MN在临床是以蛋白尿为主要的表现，发病缓慢，70%～80%呈肾病综合征［4］。日本厚生省2002年曾对进行性肾障碍调查研究的报告中提出，MN肾生存率10年为89%，15年为80%，20年为59%。肾活检中若20%以上的肾小球有节段性肾小球硬化，或20%以上伴有肾间质改变者，均属于危险因子［5］。MN发病机制很复杂，是多种因素综合作用的结果。免疫损伤是主要的发病机制。MN相关抗原有：Heymann肾炎(HN)抗原［6］;人 MN 抗原;HBV 抗原与MN;幽门螺杆菌与MN。其次有抗体IgG分型;上皮下原位免疫复合物的形成;补体激活和膜攻击复合物C5b-9形成;C5b-9致足细胞损伤等。于1980年Salant等［7］首次报道了补体和膜攻击复合物 C5b-9在MN发病中的作用，相继不断有关补体与MN发生、发展关系研究的报道。MPGN，也称系膜毛细血管性肾炎或分叶性肾炎，占肾活检总数的4%～7%。典型的Ⅰ型MPGN是一种低补体性肾炎/肾病综合征，主要发生于儿童和青少年，在成人一般是继发于慢性感染性疾病［8］。在过去几十年中，儿童的Ⅰ型MPGN发病率呈降低趋势，其具体原因不明。Ⅰ型MPGN的儿童比Ⅱ型MPGN(致密沉积物病)的儿童年龄大些，常出现C3肾炎因子(C3NeF)。典型的MPGN出现进行性肾脏疾病，儿童肾脏存活率为成人的50%，晚期患者多死于肾脏的并发症［9］。在临床上，预后不良的指标有高血压、肾功能损害和肾病综合征。约1/3的Ⅰ型MPGN患者在肾移植后会复发，并可能导致移植失败，尤其是伴有新月体形成时。MPGN也可以原发于肾移植后，与HCV感染和冷球蛋白血症有关［10］。

从大量的MN和MPGN样本统计分析发现，MN的发生率男性高于女性，MPGN的发生率女性高于男性，MPGN的发病年龄比MN年轻。MN就诊前症状以水肿为主(86.67%)，而MPGN就诊前症状除有水肿外，还常伴有HBV感染、高血压、腰痛、感冒等一些症状和体征，同时，还有明显的血尿、尿素氮和肌酐增高以及血清HBV阳性等。MN肾活检组织的免疫荧光检测是以IgG和C3沉积为主，MPGN肾活检组织的免疫荧光检测是以IgA和C3沉积为主。上述结果说明，MN发病缓慢，进展缓慢，预后相对良好。MPGN进展快，常伴有一系列并发症的发生，而且，这些并发症是促进疾病进展的重要因素，也是判定疾病进展和预后的重要指标。

综上所述，肾活检病理检查在肾脏病学中具有重要的意义，它可以明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，通过结合临床表现和实验室的检验指标，可作出疾病的最后诊断，并制订治疗方案和判断患者的预后。

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Clinicopathologic Analysis of 555 Cases of Membranous Nephropathy and 285 Cases of Membranoprolifer-ative Glomerulonephritis

CAO Ying-li1，WANG Tian-zhen2，SUN Ya-meng2，JIN Xiao-ming2.(1.Heilongjiang Nursing College，Harbin150000，China;2.Harbin Medical University，Harbin150000，China)

ObjectiveTo help the doctor to improve the treatment and judge the prognosis through retrospective comparison of clinicopathologic features of membranous nephropathy(MN)and membranoproliferative glomerulonephritis(MPGN)diagnosed by renal biopsy.MethodsThe age，gender，primary symptom，several clinical parameters and deposits of immunoglobins were retrospectively analyzed in patients with MN and MPGN.Statistics analysis was used to find the clinicopathologic differences between the two groups.Results① MN was more common in male than in female，while MPGN was more common in female than in male(P＜0.01).The age of onset was younger in MPGN than in MN(P＜0.01).② Edema was the most common initial symptom(86.67%)，whereas initial symptoms in MPGN were complex，including edema，HBV infection，hypertension，lumbago，cold and so on.Meanwhile，hematuria，increased SCr and BUN，and positive serum HBV were also more common in MPGN(P＜0.01).③The results of immunofluorescence indicated that deposition of IgG and C3 was the main pattern in MN(P＜0.01)，while deposition of IgA and C3 was more common in MPGN(P＜0.05).ConclusionMN progressed slowly and showed relatively good prognosis.On the contrary，MPGN progressed fast and was often accompanied by a series of complications，which contribute to the progress of MPGN，and are also important indicators for assessment of prognosis.

Membranous nephropathy;Membranoproliferative glomerulonephritis;Main inducements;Prognosis analysis

R544.1

A

1006-2084(2012)15-2487-04

2012-02-20

2012-06-23 编辑：孙洪芳