对1例氟康唑抗近平滑念珠菌感染患者的药学监护

2012-05-21许文叹张雅兰晋江市医院药剂科福建晋江362200

中国药房 2012年24期

许文叹，张雅兰（晋江市医院药剂科，福建晋江 362200）

念珠菌属是侵袭性真菌感染最常见的病原真菌，念珠菌感染最常见的危险因素有使用广谱抗菌药物、使用中心静脉导管、外周静脉高营养、重症监护室患者接受肾脏替代治疗、粒细胞缺乏、植入人造装置和接受免疫抑制剂治疗（包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂）[1]。我院发现1例女性患者血培养及骨髓穿刺液培养找到近平滑念珠菌，参照《念珠菌病处理临床实践指南》，采用氟康唑进行抗真菌治疗。在应用氟康唑注射液过程中，患者出现低血钾及呕吐，予对症治疗，根据每日血钾监测情况，积极给予静脉滴注氯化钾和口服氯化钾缓释片对症治疗；同时对患者尿路感染进行治疗。患者接受抗真菌药物治疗1个月后，症状较前改善。现将详细情况报道如下，以为临床合理用药提供参考。

1 病例资料

患者女性，67岁，因反复发热1个月入院。入院前在当地医院住院期间无明显诱因出现发热，伴畏冷、寒战，给予头孢哌酮2 g，q12h+左氧氟沙星400mg，q12h，抗感染2周，疗效欠佳，于当地医院行双肺CT平扫未见明显异常。患者既往因“反复低血糖昏迷发作”就诊外省某医院，检查提示“胰腺癌”，后行“胰体尾切除+特殊肝段切除+胆囊切除术”，术后仍时常发作低血糖昏迷，多次于当地医院补充葡萄糖治疗。患者为方便输液治疗，于外省某医院行右锁骨下深静脉输液港植入术。入院诊断:发热，原因待查；胰腺癌术后伴肝脏、淋巴结转移；肝经动脉导管灌注化疗栓塞术后；永久型心脏起搏器安装术后；血吸虫肝硬化。

2 主要治疗经过

近平滑念珠菌血症及骨髓炎诊断明确前，患者入院时（2011年5月2日）曾应用头孢哌酮/他唑巴坦钠2 g，q12h+莫西沙星注射液400mg，qd，治疗3 d。入院后第4天（5月5日），血培养及骨髓穿刺液培养找到近平滑念珠菌，证据确凿，近平滑念珠菌血症及骨髓炎诊断明确，使用氟康唑400mg·d－1进行抗真菌治疗。治疗6 d后，患者仍然高热，考虑输液港引起，即停用输液港，患者未再发热。治疗第12天时，再次使用输液港，当日中午即出现高热39.2℃，予拔除输液港。患者使用氟康唑治疗期间不良反应明显，主要表现为恶心、呕吐及低血钾。呕吐明显时给予甲氧氯普胺止吐，日常监测血钾，同时静脉和口服补钾，防止出现心律失常。病程中后期，患者出现尿路感染，经过对症治疗后病情好转。患者应用氟康唑1个月且血培养连续2次念珠菌阴性后，转下级医院完成剩余治疗。

3 药学监护

3.1 氟康唑的选择及疗程

美国《念珠菌病处理临床实践指南》（2009年）中，对于近平滑念珠菌血症者:非粒细胞缺乏者推荐使用氟康唑，而对于粒细胞缺乏的患者，初始治疗建议使用氟康唑或两性霉素B含脂制剂，而对骨关节念珠菌感染者建议使用氟康唑[1]。本例为粒细胞缺乏患者，且骨髓培养亦为阳性，药物敏感试验结果显示对两性霉素B、吡咯类和氟胞嘧啶均敏感，宜首选氟康唑治疗。氟康唑主要经肾脏排泄，较少经肝脏排泄，本例为血吸虫肝硬化患者，肝功能较差，而肾功能正常，可以选用。对于疗程方面，该指南推荐出现骨髓炎时，治疗疗程为6～12个月。

3.2 氟康唑的肝、肾损害监护

患者肝功能变化情况见表1。正常值天冬氨酸氨基转移酶（AST）5～50 U·L－1，丙氨酸氨基转移酶（ALT）5～64 U·L－1，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）8～60 U·L－1，碱性磷酸酶（ALP）34～104 U·L－1。

表1 患者肝功能变化情况（U·L－1）Tab 1 Changes of liver function of patient（U·L－1）

氟康唑虽主要经肾脏代谢，但也有少量经肝脏代谢，使用氟康唑后，患者有一过性的肝功能异常，此外该患者肝功能异常似与其患有的血吸虫肝硬化疾病有关。

同时，氟康唑对肾脏损害较大，笔者对患者的肾功能进行了监测（正常值血尿素氮:3.0～7.5mmol·L－1，血肌酐:40～135mmol·L－1）。由表2可知，患者未见明显肾功能损害。

表2 患者肾功能情况（mmol·L－1）Tab 2 Kidney function of patien（tmmol·L－1）

3.3 氟康唑致呕吐的对症治疗

患者用药第1天即出现轻度恶心、呕吐，未予处理。当用药至第6天（5月11日）时，呕吐加重，诉进食困难。分析患者氟康唑治疗1周，且病情较重，无其他更经济性的合适药物可选，对其呕吐症状对症处理，建议:（1）继续使用氟康唑治疗，密切观察患者体温变化；（2）口服甲氧氯普胺10mg，tid。甲氧氯普胺为多巴胺受体阻滞药，具有较强的中枢性镇吐及胃肠道兴奋作用。考虑氟康唑引起的呕吐主要为中枢性呕吐，因此虽甲氧氯普胺对锥体外系的副作用较大，但其价格低、止吐效果肯定，只要临床应用中注意监测其不良反应，仍不失为首选的止吐药物。但应注意，若出现肌震颤、共济失调等，应及时停药，多可自行缓解，必要时可使用地西泮镇静和肌肉松弛药以对抗其不良反应[2]。

3.4 低血钾的对症治疗

在入院第12天，患者开始出现低血钾。分析出现低血钾的原因可能是氟康唑引起的代谢异常，也可能是因为呕吐、进食减少出现的钾补充不足、丢失过多，而低血钾可能引起心律失常，故采用静脉输液中加入10%氯化钾（15mL·d－1）和口服氯化钾缓释片1 g，tid。但第15天复查血钾仍仅为3.1mmol·L－1，当日再加10%氯化钾15mL静脉滴注；第18天复查血钾仅达最低限3.5mmol·L－1，予口服60mL 10%氯化钾溶液，服用时叮嘱患者注意:（1）氯化钾缓释片应整粒吞服，不得嚼碎，否则可能引起体内钾浓度骤然升高；（2）氯化钾溶液可稀释于牛奶或果汁中。叮嘱患者补充钾对其病情有帮助，应尽力克服困难，按时服药。鼓励患者多进食，多食含钾食物，如香蕉、葡萄干。

3.5 尿路感染的对症治疗

入院第21天，患者诉小便时感尿痛。患者的尿常规白细胞数（高倍视野）为53.6个/HP，结合患者有全身性真菌感染，考虑可能为真菌经血流侵及尿路引起。治疗方面，除继续使用全身抗真菌药氟康唑外，再加用碳酸氢钠片。真菌在酸性尿中繁殖迅速，口服碳酸氢钠片每次1 g，tid，以碱化尿液，抑制真菌生长。同时，真菌性尿路感染往往与细菌性尿路感染并存，故治疗应二者兼顾。常见致病菌为革兰阴性杆菌，可以选用半合成广谱青霉素、氨基糖苷类抗菌药物、第3代头孢菌素。该患者选用头孢地嗪2 g，q12h，治疗7 d。入院第28天复查尿常规时，白细胞数（高倍视野）正常，患者尿痛消失，病情稳定。头孢地嗪主要以原型经尿中排出，少量从胆汁排出，且药物的清除以肾小球滤过为主，也有一定程度的肾小管分泌，因而头孢地嗪在泌尿系统感染上具有显著的疗效[3]。