宁波市控制药价各项制度横向对比评价

王卫华（宁波市第二医院北郊院区药剂科，浙江 宁波 315010）

近年来，“看病难、看病贵”一直是一个备受关注的突出社会问题，为解决这一难题，在浙江省政府、卫生厅的支持下宁波市政府、卫生局等进行了多种探索，以期能找出一种行之有效的方案，如实行医院收支两条线、根据各医院实际情况制定药品总量并严格控制、实行统一的药品集中招标采购并在招标基础上对药品顺加作价、在基层医院实行药品零差价制度、在宁波试点廉价药物财政补助制度等。这些制度的效果究竟如何？是否可以在这些制度基础上形成一个长效机制，能够长期合理、有效地控制药价，让利于民？笔者通过横向对比评价上述制度，以为宁波市建立更加合理、有效的控制药价制度提供参考。

1 各项制度具体介绍

1.1 医院收支两条线[1]

2004年，浙江省出台《浙江省医院药品收支两条线管理实施办法》，要求按目标值降低药品收入占业务收入的比例，同时控制门诊均次费用、实际占用床日均次费用以及上述2项均次费用中的均次药品费用、实验室等检查费用。2009年，浙江省配合国家“新医改”方案，试点对城乡社区医疗卫生机构实行“全额收支两条线”（收入全部上缴政府，支出全部由政府下拨），而在其他公立医疗卫生机构中实行“差额收支两条线”（核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助），目的是切断医疗卫生机构业务收入与其人员收入的关联，促进合理用药，从而终结“以药养医”的行为。

1.2 药品总量控制

药品总量控制是一个比较笼统的管理办法，是根据各医院的实际情况制定一个药品比例作为考核指标，并制定一个长远目标，让医院自行采取措施予以实现。医院则将这个指标落实到各个具体科室，并进行严格的控制考核。该制度早在2002年起已经在宁波市全面开始执行。

1.3 药品集中招标及顺加作价

药品集中招标采购是一项长期执行的制度，其目的是通过公开、公平、公正的竞争手段来压低药品进货价和零售价，从而让利于民。随着时间的推移，宁波市对集中招标采购制度的具体形式进行了多次改革，由原来的对药品批发零售销售公司招标转变为对药品批发零售销售公司及代理人招标，最后更改为直接对药品生产企业招标，不断转换招标对象的目的是为了简化招标采购途径，进一步压缩利润空间，最终降低药品价格。2009年，为了进一步降低药品价格，浙江全省开始试行在集中招标的基础上的顺加作价制度[2]，规定医疗卫生机构药品销售价格＝招标中标实际采购价×（1+购销差率）+调整差额。具体药品购销差率及调整差额见表1。

表1 浙江省集中招标药品购销差率及调整差额Tab 1 Gradient and difference of drug purchase and sale of centralized bidding and purchasing in Zhejiang province

后来，国家“新医改”价格政策出台，限制药品顺加率最高15%，这与当时执行的顺加作价制度存在冲突，故予以废止。2010年起，宁波市参加浙江省全省统一集中招标采购，本地原有的集中招标采购工作遂停止。

1.4 药品“零差价”

该制度2011年起在宁波市的社区卫生服务机构开始执行，统一配备和使用基本药物、统一按中标采购价实行药品“零差率”销售、统一网上集中采购、统一集中配送、统一组织结算、统一基本医疗保险优惠政策，由市财政对其进行补贴。

1.5 廉价药物财政补助制度[3]

全国首个廉价药物财政补助制度，由宁波市政府于2008年1月10日起公布执行，采用财政补助的方式来弥补医疗卫生机构因使用廉价药物而减少的纯收入。确定对使用浙江省第一批常用低价药品及逐步扩大的廉价药品目录药品、医院销售的最小包装单位价格在30元及以下的药品而减少的收入予以财政补助。以药品收入占业务收入比例（以下简称“药比”）、每门诊人次药品费、每住院床日药品费、廉价药物使用金额占全部药物使用金额的比例（以下简称“廉比”）作为考核指标，补助经费实行按季预拨，年末按实结算。医院使用廉价药物减少纯收入数＝[（每门诊人次药品费控制数－实际每门诊人次药品费）×本年（本季）止累计门诊人次数+（每住院床日药品费控制数－实际每住院床日药品费）×本年（本季）止累计住院床日数]×西药（中成药）综合购销差价率。药比和廉比达到控制指标的，使用廉价药物减少的纯收入给予补助；如没有达到控制指标，每升（药比）或降（廉比）1个百分点扣应补助经费的2%；实际每门诊人次药品费（实际每住院床日药品费）≥每门诊人次药品费控制数（每住院床日药品费控制数）时，经费不予补助。市级医院使用廉价药物达到控制指标，医疗保险结算定额使用不足的，医疗保险基金在按实支付的基础上，对不足部分费用按一定比例给予补助，并且不影响下一年度医疗保险结算定额标准的确定。对使用廉价药物制度执行较好的医院，在上述经费补助的基础上，另行适当给予经费补助。目前，该制度已经推广至基层的社区医疗卫生机构（乡镇卫生院）及下设的社区卫生服务站。

2 利弊横向对比

笔者尝试对各项制度的有利因素及暴露出来的弊端进行总结分析，并进行了横向对比，详见表2。

3 讨论

从目前的实际情况来看，没有一个单一的制度能够有效降低药品价格，促进合理用药、合理检查。多种制度同时施行，相辅相承地发挥作用，才能扬长避短，促进药品价格趋于合理的区段，切实减轻患者看病的经济负担。“收支两条线”长期执行的确会影响到医务人员的工作积极性和医疗卫生机构的发展，建议对医疗卫生机构的超收部分进行适当的奖励，同时对重点科室、重点项目、技术革新予以相应的拨款支持。对于“药品总量控制”方法，建议在合理确定医疗卫生机构药品总量指标的同时，加强对合理用药、合理检查的巡查，最好能形成一种长效机制，定期检查、定期通报。对于“药品集中招标及顺加作价”、“药品零差价”政策，应继续完善药品集中招标采购，在尽可能降低采购价的同时，充分考量药品在医疗卫生机构的使用占有率和质量层次，继续推动在基层医疗卫生机构实行的零差价制度，确保最大限度地降低药品费用，让利于民。宁波市4年的实践证明，“廉价药物财政补助制度”是一项切实、有效的制度，但仍存在一些细节上的问题，针对这些问题，笔者主要有以下几点意见及建议:（1）“最小包装单位价格在30元及以下的药品”这个廉价药物指标并不是十分合理，例如有的口服剂型作为廉价药物是因为包装数少，虽然价格在30元以下，但是由于可服用天数少，患者每日药费反而比包装数大、价格高于30元的非廉价药物低。有的注射剂型作为廉价药物是因为剂量小，虽然价格在30元以下，但是由于用量大，患者单次使用药费反而比剂量更大、用量较小、价格高于30元的非廉价药物高。另外，针对该标准医疗卫生机构无疑会尽可能采购小剂量、小包装药物，这在增加医务工作者工作量的同时也会造成部分浪费。笔者建议将“最小包装单位”这个标准改为“每日（次）费用”，注射剂型计算每次的费用，其他剂型计算每日费用；具体限制金额则需要政府有关部门考核测算，这样才能真正减少患者的药费支出。（2）该制度对疑难杂症、医学难题以及目前没有有效治疗方案疾病的治疗会造成不利影响，例如肝炎患者抗病毒治疗、恶性肿瘤患者化疗，使用的药品均不属于廉价药物，医师要么不愿意开这些药，要么就是开具极少量的药品，这不但会影响疾病的治疗，还会增加患者的交通、挂号等费用，也浪费患者时间。建议召集相关专家制定一个特殊病种药品目录，目录内的药品在指定的医疗卫生机构或科室的使用不计入药比和廉比计算，以加强对疑难杂症及医学难题的治疗、攻关的扶持。（3）为了完成药比、廉比的指标，非廉价药物在医疗卫生机构内的使用必然受到限制，这样外配处方也相应增加。国家虽然明确规定任何医疗卫生机构均不得限制患者凭处方外配药品，但这必须是在患者自愿的前提下，加之目前国内社会药店条件、管理水平参差不齐，如出现大量的处方药外配，并不能保证患者能得到必需的药学服务，还有可能被不法分子利用，影响到集中招标的执行。笔者建议加强对外配处方的审核，尽可能多地向患者交待外配药物的使用方法、注意事项等内容，同时加强药监部门对社会药店的监管和处方药整个流通过程的核查。（4）进一步完善全省药品集中招标采购制度，对废标品种尤其是廉价药物的废标品种进行核查处理，确保廉价药物得到充足的供应。（5）门诊大量出现1张处方仅仅开具1个创可贴（苯扎溴铵贴）、1粒安乃近片或者1片去痛片，病区出现仅住一两天，做几个简单实验室检查便出院等非正常现象，其目的就是为了降低每门诊人次药品费、每住院床日药品费，提高住院周转率。建议加强对医疗卫生机构的督查，发现造假现象要严肃处理，切实落实“廉价药物财政补助制度”，降低药价，让利于民。

表2 各项制度的利弊分析及横向对比Tab 2 Analysis of pros and cons and transverse comparison of those systems

4 总结

随着以上各项制度的相继执行，尤其是“廉价药物财政补助制度”执行以后，宁波市民众看病费用排除物价上涨等因素外，总体有一定程度的下降，这与财政的大力支持密不可分。解决“看病贵”是一个复杂的难题，不是单一某一项制度便可以彻底解决，目前看来，需要多种制度相互协同作用。以上各项制度中，除顺加作价制度已经废止，其余目前均仍在执行，这些制度在执行的过程中虽然暴露出各种问题，但不断发现问题、解决问题，才能不断促进制度的完善，才能有利于把制度落到实处，实现制度制定的初衷。通过认真总结经验和发现问题，有利于制度的相关制订部门在接下来的工作中不断改进和完善，探索出一套成熟的方案，能长效地合理控制药价、提升医疗服务质量，最终造福于患者。

[1]宁波市卫生局，宁波市财政局.转发省卫生厅、财政厅关于下发修订《浙江省医院药品收支两条线管理实施办法》（浙卫发[2004]97号）的通知[Z].甬卫发[2004]125号，甬财政社[2004]348号.

[2]浙江省物价局.关于调整医疗机构销售药品作价政策的通知[Z].浙价费[2009]318号.

[3]宁波市卫生局，宁波市财政局，宁波市劳动和社会保障局.关于印发宁波市市级医院使用廉价药物经费补助实施办法（试行）的通知[Z].甬卫发[2008]2号.