创伤性胸骨柄体关节脱位的诊断及治疗

柴小军，阮 征，郑 健，鱼晓波，章晓淼，黄海华

上海交通大学附属第一人民医院胸外科，上海 200085

创伤性胸骨柄体关节脱位的诊断及治疗

柴小军，阮 征，郑 健，鱼晓波，章晓淼，黄海华

上海交通大学附属第一人民医院胸外科，上海 200085

目的 探讨创伤性胸骨柄体关节脱位的诊断及治疗。方法 回顾性分析我院2007年9月～2012年8月收治的4例创伤性胸骨柄体关节脱位的患者。其中手术固定3例，保守治疗1例。结果 所有患者均获临床痊愈，内固定患者术后恢复时间明显优于保守患者。结论 内固定是治疗创伤性胸骨柄体关节脱位的简便、可靠的方法。

胸外伤;胸骨柄体关节脱位;内固定

在各种胸骨损伤中，胸骨柄体关节脱位(manubdosternaldislocation)是非常少见的特殊类型［1］。我院对2007-3～2012-8收治的4例患者给予及时的诊断与合理的治疗，临床上取得满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

4例中，男性3例，女性1例;年龄18～36岁，平均28.17岁。创伤原因中，交通伤2例，坠落伤2例。其中4例均合并多发肋骨骨折，血气胸，肺挫伤。2例合并胸骨骨折。2例合并胸、颈椎骨折。另合并有肩胛骨骨折，四肢骨折等。胸骨处查体均有:胸骨柄体结合处台阶征，骨擦感伴明显的压痛。

1.2 治疗方法

4例患者均常规行胸廓三维CT重建术，以明确诊断(图1)。手术治疗3例:全身麻醉下，经胸正中切口，先予复位，再跨越柄体关节处和胸骨体骨折处，应用锁定加压钢板(LCP，Synthes)进行内同定和重建。连枷胸同时行肋骨骨折内固定术。胸颈椎，四肢骨折等由骨科手术处理(图2)。术后入ICU，常规对症支持治疗。保守治疗1例:手法复位后，应用胸部护板外固定，加压包扎。常规对症支持治疗。

1.3 结果

3例内固定患者术后呼吸状况明显改善，疼痛明显减轻。平均住院天数21.23天。1例保守治疗患者，疼痛减轻缓慢，住院47天。4例患者均临床痊愈出院。3例手术患者随访分别为7个月，12个月及17个月，复查见胸骨柄体关节和胸骨体处骨痂形成良好，置入物无移位和断裂。因无不适主诉，钢板未取出。1例保守治疗患者失访。

图1 三维CT图像重建。a矢状位:胸骨体骨折，胸骨柄关节I型脱位;b斜位片:胸骨柄体关节I型脱位;右侧多发肋骨骨折Fig1 a，b Sagittal and Oblique reconstruction showed sternal body fracture and manubriosternal joint dislocation，type I

2 讨论

随着近年来诊疗技术的进一步发展，原先少见的胸骨柄体关节脱位也有日益增多的趋势。目前此类疾病多发于中青年，男性由于工作及性格原因可能多于女性。常见病因为高坠伤及交通事故，尤其是未正确佩带安全带的情况下。其诊断和治疗与胸骨骨折的诊治原则相类似，但也有其独特之处。

2.1 诊断

从解剖学角度来看，胸骨柄体连接有三种形式，分别是滑膜关节、软骨连结和骨性结合［2］。胸骨柄体脱位发生在滑膜关节的结构类型中;而在软骨连结和骨性结合的类型中，绝大多数是骨折，而不是脱位［3］。胸骨柄体关节脱位分为两种类型［4］。I型:胸骨体向胸骨柄的背侧移位，通常是暴力直接作用于胸骨体。例如，驾驶员的上胸部撞击到方向盘上。I型脱位的机制可以解释交通伤的2例患者，造成胸骨体骨折和胸骨柄体关节脱位以及肋骨骨折、肺挫伤。Ⅱ型:胸骨体向胸骨柄的腹侧移位，通常是脊椎的过度屈曲一压缩造成的。颈胸椎的极度屈曲，使第1，2肋向背侧牵拉胸骨柄，如果力量足够大，造成胸骨柄体脱位，向后移位(背侧移位)，胸骨体则由低位的肋骨推向腹侧。同样，可以解释高坠伤的2例患者。高空坠落由于是高能量的创伤，除造成胸骨柄体Ⅱ型脱位，常伴有颈、胸椎多发性压缩性骨折。临床诊疗过程中，一般有较明显的体征:台阶征，并伴有疼痛及皮下瘀血等。但有时与该处的胸骨骨折较难鉴别。而胸廓三维CT的出现，可非常明确的给出相应的诊断。但是由于该病不常见，易造成漏诊，如未对胸骨柄体关节不稳定的情况进行处理，可继发严重的并发症，如压迫纵隔内器官造成血流动力学不稳定或损伤大血管导致生命危险等。同时长时间剧烈的疼痛，也可使患者不愿咳痰，造成肺部感染机率增加。即使部分患者未处理而能自然痊愈，其外形的变化，也可使患者产生不良的心理压力。总之，对于胸部严重创伤的患者，提高警惕，仔细查体，配合胸廓三维CT的检查，胸骨柄体关节脱位的诊断应该不难。

2.2 治疗

胸骨柄体关节脱位的非手术治疗包括局部冰敷、绑带、止痛、手法复位等。在胸骨柄体关节脱位的患者中，往往合并有肋骨骨折、血气胸、椎体骨折或锁骨、上肢骨骨折，通过手法闭合复位有一定的危险性，可能会增加其他部位的损伤;同时，手法复位较难掌握，需要患者密切配合，还需要特殊的手术床和体位［4］。术后需限制运动，这可能增加肺部感染机会，同时复位后存在固定不确切和有再次损伤的可能。因此，笔者认为手法复位要慎用。如果手法复位失败，或复位后胸骨柄体关节不稳定，或有不稳定胸壁，或椎骨骨折和压缩，或器官和血管受损.手术切开复位内固定是最好的选择［6］。胸骨柄体关节脱位的最佳的手术方案尚未确定，原因是病例少，临床实践不够，方法各异［6-8］。笔者用接骨板技术，先予脱位的关节复位;应用LCP跨越柄体关节，分别在胸骨柄和胸骨体处进行固定，使胸骨柄体关节处稳定。通常情况下，此关节处骨融合。本文的3例患者均采用切开复位内固定的方法，取得良好的疗效。手术操作简便、安全，固定确切牢固，组织反应小。术中由于胸壁稳定性差及伴有多发肋骨骨折及颈、胸椎骨折，摆放体位时缓慢、轻柔，则可较好的避免二次损伤。切口的选择要适合暴露，利于操作，损伤小，一般选在骨折处。分离胸骨时应避免过多分离正常组织，以及损伤相关血管。以免造成术后恢复缓慢。关于手术时机的选择，笔者认为，对于伴有胸腔内大出血、肺撕裂伤等危重患者，在手术处理上述紧急情况后，可术中探查胸骨柄体关节情况，对于明显的脱位，可不待三维CT检查而行内固定术。而对于暂无生命危险的患者，可待其生命体征稍有平稳后，行三维CT检查，再行手术。

图2 a矢状位三维CT图像重建:胸骨柄体关节II型脱位，胸椎多发压缩性骨折;b术中见柄体关节脱位，重叠;c术后锁定加压钢板固定Fig2 a Sagittal reconstruction and Oblique shows thoracic vertebra compression fracture and manubriosternal joint dislocation，type II;b Intraoperative picture;Fig c postoperative X-ray of manubriosternal joint fixation by LCP

［1］ 阮征，王永武.创伤性胸骨柄体关节脱位的诊治［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(11):1055-1057.

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Diagnosis and treatment of traumatic manubriosternal joint dislocation

Chai Xiao-Jun，Ruan Zheng，Zhen Jian，Yu Xiao-Bo，Zhang Xiao-Miao，Huang Hai-Hua
Department of Thoracic Surgery，The Affiliated First People’s Hospital，Shanghai JiaoTong University，Shanghai200085，China

ObjectiveTo survey the diagnosis and treatment of traumatic manubriosternal joint dislocation.Method A retrospective study was made on 4 cases of traumatic manubriosternal joint dislocation hospitalized from Sep 2007 to Aug 2012 in our hospital they were treated with operation and conservative treatment.Result All patients got clinical cure after treatment.The patitents treated with operation recovered more quickly than the one with conservative method.ConclusionInternal fixation is an effective method to cure traumatic manubriosternal joint dislocation.

Thoracic trauma;Traumatic manubriosternal joint dislocation;Internal fixation

R 641

A

2095-378x(2012)02-0149-03

柴小军(1976-)，男，硕士，主治医师，研究严重胸外伤的诊疗.

阮征 E-mail:ruanzheng@csco.org.cn