关节镜下复位空心螺钉固定治疗股骨髁部B型骨折11例临床报道

张亮 郑江 张宪 刘阳 杨镇 周伟 张明宇

西安交通大学医学院附属红会医院运动损伤科（西安 710054）

股骨髁部骨折是临床常见的一类膝关节周围骨折，其累及关节面，易影响关节功能，因此临床要求复位准确，固定牢靠，早期功能锻炼。B型骨折临床常见的治疗方法有切开复位钢板或螺钉固定，这种方法损伤较大，并发症较多。随着微创外科的不断发展，关节镜手术治疗膝关节疾病创伤小、治疗精确、恢复快，成为近年来骨科领域推广最快的手术技术之一［1］。对于股骨髁部B型骨折的关节镜治疗罕有报道，其操作可控性及复位技巧仍有待研究。我院运动损伤科对2009年3月～2011年3月收治的11例（11膝）股骨髁部B型骨折患者进行了关节镜引导下复位空心螺钉固定术，取得良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例（11膝），男7例，女4例。坠落伤3例，车祸伤2例，摔伤6例。年龄15～66岁，平均34.5岁。将骨折按国际内固定研究会（AO）标准分类［2］：股骨内髁骨折4例，外髁骨折6例，内外髁均骨折1例；骨折类型分类，B1型3例，B2型4例，B3型4例。4例合并软骨剥脱、缺损，5例合并半月板损伤，1例合并后交叉韧带损伤，1例合并前交叉韧带下止点撕脱骨折。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，硬膜外麻醉。驱血后止血带压力维持50 kPa。常规关节镜前内、前外入路进入，使用刨削系统先行清除关节内血凝块、骨折脱落的软骨碎片等。在关节镜监视下牵引、手法复位，用点式复位钳不断调整。复位满意并在关节镜下证实关节面分离<2 mm和骨折的软骨面平整后，即在C臂X光机透视下确定钻孔位置及方向，从股骨内髁或外髁打入2～3枚导针固定。复位满意后，顺着导针插入空心螺丝钉导入器通过筋膜，分离肌层直至骨面，用空心钻沿骨导针钻孔至对侧骨皮质，用测深尺测量钉道的深度，将对应长度的空心螺丝钉拧入适宜位置。拔出导入器、骨导针。关节镜下确认复位情况。活动膝关节确定内固定稳定后，在关节镜下行关节内骨折软骨面修整、止血，清除残留的游离骨碎片，并根据半月板损伤类型及软骨损伤情况进行相应处理，修整损伤的半月板，大量生理盐水冲洗关节腔，放置引流，全层缝合，结束手术。

术后常规加压包扎膝部，垫高术肢，抗感染治疗。术后24 h进行肌肉等长收缩功能锻炼，1周后在CPM机辅助下进行屈膝功能训练，2周后扶双拐患肢不负重功能锻炼。本组1例合并前交叉韧带损伤患者，术中见前交叉韧带自上止点处完全断裂，固定股骨外髁骨折术后进行功能锻炼，术后6个月，骨折愈合后行前交叉韧带重建术。

2 结果

本组11例患者，手术时间平均70 min（55～90 min），住院时间平均11天，术后给予抗生素预防感染2～3天，伤口均Ⅰ期愈合，未出现并发症，术后复查，X线片示骨折均解剖对位。11例患者均获随访，平均17个月（10～27个月）。术后6个月，骨折均达到骨性愈合，Lysholm膝关节评分平均为90分（83～95分），膝关节屈伸活动度平均为 131°（120～140°）。

3 典型病例

某患者，男性，左股骨外髁骨折（B2型骨折），在股骨三维 CT（图 1）及水平位平扫（图 2）、冠状位（图3）平扫均可见外髁骨折并移位，关节面不平。图4为手术后X线表现，可见骨折复位后对位良好，三枚空心钉均匀固定于外髁，相互交叉，固定牢靠。图5为关节镜下骨折复位前情况，可见骨折裂隙、出血，复位后（图6）可见关节软骨对合良好，关节面恢复平整。

图1 术前CT

图2 术前CT水平位扫描

图3 术前CT冠状位扫描

图4 术后X线表现

图5 复位前镜下表现

图6 复位后镜下表现

4 讨论

涉及关节面的股骨髁部骨折要求解剖复位，恢复下肢力线和关节面相吻合的关系［3］，否则引起胫股关节对位不良、创伤性关节炎、膝关节功能障碍，甚至关节强直［4］。传统治疗为切开复位，根据骨折情况选用髓内钉或钢板固定［5］，骨折显露充分，固定牢靠，但创伤大、出血多，多数需要切开侧副韧带，术后易发生感染，增加骨不连的几率，并且较易遗漏膝内合并损伤等。随着关节镜技术的不断提高，学者们开始探索在关节镜下对股骨髁部B型骨折进行复位内固定。

4.1 手术适应症的选择至关重要

严重粉碎的股骨髁部骨折关节镜下复位困难，很难达到理想效果，还会增加手术时间。同时由于髁部粉碎，易出现盐水外渗，引起组织水肿，严重时引起骨筋膜室综合征。因此，完全关节内粉碎的C型骨折，不建议关节镜下手术，属关节外骨折的A型骨折也不适用关节镜手术。因此，本研究将B型骨折作为研究对象。

4.2 关节镜下复位空心螺钉固定治疗股骨髁部B型骨折的优势

①切口小，创伤小，避免剥离较多的软组织，减少组织坏死与感染的可能性，与开放手术相比，术后恢复快，减少并发症发生，缩短住院时间。②完全显露关节内骨折形态，放大关节内组织结构，结合C臂X光机透视，加上适宜力度的牵引、撬拨，可有效恢复关节面平整［3，6］。可直视骨折的复位效果，确保解剖复位。同时可观察到拧入螺钉的松紧程度及是否进入关节腔。同时不破坏骨折端的骨膜，最小程度地影响骨折端的血循环，有利于骨折愈合［7，8］。 ③以最小的创伤检查及处理关节内合并损伤，避免因膝关节周围组织破坏引发关节不稳。膝关节稳定主要靠以前、后交叉韧带为核心，结合内、外侧副韧带以及关节囊韧带构成的关节囊韧带网维持。若忽视这些损伤，术后股胫对合不良，应力线改变，出现膝关节不稳定。膝关节不稳定是术后创伤性关节炎的主要原因之一［9，10］。 ④可以彻底冲洗关节，清除关节内瘀血，避免不易吸收的大血肿形成，有效减少血肿机化、纤维连接及术后关节粘连，有利于术后功能恢复［11，12］。

与开放手术相比，关节镜技术应用于股骨髁部B型骨折中，可在诊治关节内其他结构损伤方面发挥重要作用［13］，而这种合并损伤在以往的治疗中常常被忽视。由于骨折创伤及关节腔积血等原因，查体难以实现，而MRI仍存在不能广泛开展以及信号干扰等问题，故关节镜技术有其独特的优势。本组中，4例合并关节软骨损伤，其中3例发生在股骨内髁，1例发生在股骨外髁；III度以下损伤3例，行修整术，IV度损伤1例，常用软骨移植或微骨折治疗［14］，本例行微骨折治疗。5例合并半月板损伤，其中内侧半月板3例，外侧半月板2例，均行半月板修整术。这与髁部结构有密切关系。滑车髁间窝部结构是深屈膝位时膝关节稳定的解剖基础，对维持伸屈膝运动中膝关节稳定具有重要意义［15］。一般内髁隆突大于外侧髁，并且内侧髁间隆突常见增生肥大，因而在暴力作用下，胫骨与股骨之间有强烈旋转或髁间隆突强烈向内侧移位时，将冲击股骨内髁关节面，引起损伤［16］。1例合并后交叉韧带自上止点处完全断裂，固定股骨外髁骨折后功能锻炼，骨折愈合后行Ⅱ期重建后交叉韧带。1例合并前交叉韧带下止点撕脱骨折，行Ⅰ期关节镜下螺钉固定。本组病例中，股骨髁部骨折多伴其他关节内损伤，关节镜处理可减少术后功能恢复不佳，并减少再次手术的可能。

4.3 操作要点及体会

股骨髁部骨折关节镜辅助下复位固定手术，要求术者除了有清晰的解剖概念外，还要有准确的三维立体感。用刨削器彻底清除断端间嵌入的软组织、血痂、碎骨块等至关重要，这样可完全显露关节内的骨折形态，为骨折复位打好基础。不断变化点式复位钳的夹持，调整骨块位置，直至在镜下观测到关节面平整，打入多枚导针临时固定，采用C臂X光机透视，确定骨折复位情况，并评估导针位置及深度，保留合适的导针，打入空心螺钉。空心螺钉打入损伤关节软骨的情况时有发生，B3型骨折中由前向后置钉时更常见，因为此法固定时，骨折类型限制了螺钉的位置为股骨滑车两侧，这样滑车边缘软骨损伤很难完全避免。对于此类骨折，本研究应用由后内辅助切口下向前外置钉，或通过后外辅助切口向前内置钉。这样，一方面钉尾可控，另一方面钉尾无需穿透对侧皮质，有效减少了关节软骨的损伤。考虑到关节内骨折关节镜手术中关节腔灌注液外渗可能引起骨筋膜室压力增高，故术中未使用加压泵，并及时引流关节腔内灌注液。本组病例均未出现骨筋膜室压力增高表现。

本研究病例膝关节活动度恢复到131°（120～140°），较健侧稍差。其原因主要考虑：①膝关节周围损伤术后需要一定周期的关节制动，关节囊、韧带、肌腱等组织有不同程度挛缩，阻碍膝关节正常活动。②术后产生关节内粘连，对膝关节活动产生直接阻力，影响膝关节活动度。③术后膝关节屈伸肌群肌力均有所下降［17］，膝关节稳定性下降。针对此种情况，术中应尽量减少膝关节软组织损伤。牢靠固定下早期、系统、循序渐进的功能锻炼对膝关节功能恢复至关重要。

对股骨髁部骨折，只要合理选择适应症，采用关节镜引导下复位内固定术，可达微创、可视、复位可靠，并且可对膝关节内合并损伤行Ⅰ期处理。

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