髌骨适形加压接骨板与张力带钢丝治疗髌骨骨折的疗效对比

陈照宇，张英泽，陈 伟，张 奇，李 升，刘月驹

（河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄 050051）

·论 著·

髌骨适形加压接骨板与张力带钢丝治疗髌骨骨折的疗效对比

陈照宇，张英泽*，陈 伟，张 奇，李 升，刘月驹

（河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄 050051）

目的比较髌骨适形加压接骨板及张力带钢丝固定治疗髌骨骨折的疗效。方法2010年9月—2010年11月髌骨骨折患者34例，其中26例为新鲜髌骨骨折闭合损伤患者，采用随机的方法进行分组，其中髌骨适形加压接骨板治疗11例（Ⅰ组），张力带钢丝治疗15例（Ⅱ组）。比较2组麻醉及手术时间、出血量、骨折愈合时间、并发症及术后膝关节活动范围，采用Bostman髌骨骨折临床治疗评分对膝关节功能进行评价并进行统计学分析。结果应用髌骨适形加压接骨板及张力带钢丝治疗髌骨骨折，2组在麻醉、手术时间、出血量及骨折临床愈合时间方面差异无统计学意义（P＞0.05）。髌骨适形加压接骨板组术后6个月膝关节活动范围及膝关节功能评分优于张力带钢丝组，差异有统计学意义（P＜0.05），髌骨适形加压接骨板组并发症发生率明显低于张力带钢丝组（P＜0.05）。结论髌骨适形加压接骨板治疗髌骨骨折操作简便、固定可靠，术后并发症发生率低，术后不需外固定，膝关节功能恢复好，是治疗髌骨骨折的一种有效方法。

髌骨；骨折；治疗结果

髌骨骨折占全部骨折的1%～2%［1-3］，其中完全关节内骨折占89.17%［3］，由于髌骨骨折治疗原则为保留髌骨、解剖复位、牢固内固定［1-2，4-5］，因此通过早期功能锻炼，恢复膝关节功能，防止创伤性关节炎的发生是治疗的重点［1-2，4，6］。克氏针张力带钢丝固定是治疗髌骨骨折最常用的一种方法，已在临床广泛应用［7］。但该方法并发症发生率达47%［8］，例如髌前区疼痛，内固定物刺激皮肤及皮下组织，克氏针松动、移位甚至穿出皮外等。同时，对于较为严重的粉碎性骨折，需要配合石膏外固定术治疗，严重影响早期功能锻炼，导致术后膝关节功能障碍。我们根据髌骨解剖外形设计了一种置于髌骨上下极的分体式髌骨爪型固定器，称为髌骨适形加压接骨板。应用其配合加压骨栓治疗髌骨骨折以提高髌骨骨折内固定治疗效果，并与张力带钢丝治疗效果对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院自2010年9月—2010年11月收治髌骨骨折患者34例，其中26例髌骨新鲜骨折闭合损伤患者接受手术治疗。髌骨移位大于2mm的横形，纵形及大块粉碎性骨折，以及近极粉碎骨折。骨折为新鲜骨折，闭合损伤。26例患者随机分为试验组（Ⅰ组）和对照组（Ⅱ组）。手术均由同一治疗组完成，均获随访6个月以上。

Ⅰ组11例，男性7例，女性4例，年龄20～64岁，平均48.1岁；骨折根据OTA分类，B型1例、C1型5例、C2型3例、C3型2例。受伤后到手术时间为1～10d，平均4.1d。

Ⅱ组15例，男性10例，女性5例，年龄24～69岁，平均47.7岁；骨折根据OTA分类，B型1例、C1型8例、C2型4例、C3型2例。受伤后到手术时间为1～8d，平均为3.9d。

1.2 手术方法：Ⅰ组，取髌前正中纵切口，充分暴露骨折断端及髌骨上下极，清除断端血块及嵌入的软组织，解剖复位骨折，必要时切开髌旁支持带探查关节面，用巾钳或细克氏针临时固定。选择尺寸合适的髌骨适形加压接骨板（图1），将其固定于髌骨上下极，使上下极的爪支紧贴髌骨骨质（图2）。在C型臂X线机透视下穿过固定器两端对应的钉孔打入1～3枚导针。测量导针长度，选择合适的易断螺栓沿导针拧入（图3），加压固定骨折。用折断器将易断螺栓自凹槽处折断。C型臂X线机透视观察，髌骨骨折复位固定满意后，台上被动屈膝90°～110°，检查膝关节活动度，确定内固定物无松动，骨折无移位。用粗线间断缝合髌前腱膜，加强缝合股四头肌扩张部、髌腱扩张部。冲洗、止血后逐层缝合切口。术中应注意，①利用髌前腱膜收拢碎骨块，避免骨块分散游离，影响关节面的解剖复位；②利用屈伸膝关节时股骨髁对髌骨关节面的研磨作用可有效协助复位［2］；③合理利用髌骨爪的钉孔，配合加压骨栓、拉力螺钉、克氏针可治疗各种复杂骨折，若骨折块严重粉碎，可使用克氏针、钢丝帮助固定。

Ⅱ组，张力带钢丝固定手术过程为常规步骤。1.3 术后处理：术后常规抗生素使用24h，术后12 h拨出引流条。术后24h鼓励患者开始练习股四头肌收缩及踝关节、足趾主动活动。第3天开始练习被动活动，活动范围0°～60°，60min/次，1～3次/d。1周后增加到90°。术后2周拆线，2周后开始膝关节主动活动，活动范围与次数逐日增加，并视情况扶拐下床活动，患肢暂不负重。定期门诊复查，根据X线片示骨折康复情况，4～6周开始逐步负重。视骨折愈合情况，完全愈合后取出内固定器。

1.4 主要观察指标：比较2组手术时间、骨折愈合时间。髌骨骨折愈合时间采用常规下肢临床愈合标准评估，即骨折处无压痛及反常活动；X线片显示骨折线模糊，有连续骨小梁通过；患者能不拄拐平地连续步行3min，且不少于30步［9］。术后6个月进行膝关节屈曲活动范围、并发症发生率及膝关节功能评分。治疗效果依据Bostman［10］髌骨骨折临床治疗评分进行判定。

1.5 统计学方法：应用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料比较：2组患者在性别、年龄、伤后到手术的时间、骨折类型方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，2。

表1 2组患者基本资料比较Table 1 Com parison of general data between the two groups

表2 2组患者骨折类型分布比较Table 2 The patiens fractu re type distribution in two groups

2.2 疗效比较：所有患者切口均一期愈合。术后复查X线片骨折均对位对线好，内固定物位置均满意。26例患者均获得随访，进入结果分析（图4）。Ⅰ组术后均未采取辅助固定，Ⅱ组术后4例辅以石膏固定4～6周。

Ⅰ组与Ⅱ组麻醉时间分别为（88.6±10.2）min和（87.3±12.1）min，手术时间分别为（63.3± 11.2）min和（67.8±10.1）min，术中平均出血量分别为（40.7±5.4）mL和（43.2±8.7）mL，临床骨折愈合时间分别为（14.7±1.9）周和（13.5±1.4）周。2组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后6个月随访，2组屈膝范围分别为100°～ 140°（126.1±12.5）°和90°～135°（112.3±18.4）°。Ⅰ组膝关节屈曲功能优于Ⅱ组（P＜0.05）。

Ⅰ组患者术后6个月无骨折移位及骨折不愈合，无内固定物脱出，未见内固定物断裂及退出（图5）。Ⅱ组患者术后6个月无骨折移位及骨折不愈合，未见内固定物断裂，髌前区疼痛4例，克氏针退出张力带松脱1例。2组并发症发生率分别是0%和33.3%，Ⅰ组显著低于Ⅱ组（P＜0.05）。

治疗效果依据Bostman［10］髌骨骨折临床治疗评分进行判定，Ⅰ组优良率100.0%，高于Ⅱ组的66.7%（P＜0.05）。见表3。

表3 2种内固定方法治疗髌骨骨折的治疗效果Table 3 The outcomes of patellar fractures treated in two groups

图1 髌骨适形加压接骨板为可分别放置于髌骨上下极的分体式结构Figure 1 Patellar conformal compression plates plates is composed of two parts that p lace in upper and lower pole of patella

图2 术中放置髌骨适形加压接骨板于髌骨上下极Figure 2 Operation process of placing two parts of patellar conformal compression p lates in upper and lower pole of patella

图3 加压骨栓可实现两极对应加压固定Figure 3 Pre-cutted compression plates screws can provide compressed fixation

图4 术前膝关节正侧位X线片示髌骨骨折Figure 4 The anterior and lateral X-ray images shows the comminuted fracture of left patella

图5 术后6个月复查膝关节正侧位X线片示新型髌骨适形加压接骨板位置良好，愈合理想Figure 5 The anterior and lateral X-ray images shows the fractures healwell6 month after surgery

3 讨 论

髌骨是人体最大的籽骨，位于伸膝装置内，能够传递股四头肌的力量，是股四头肌伸膝作用的主要支点，形成髌股关节，参与膝关节的构成，并可保护膝关节。髌骨骨折绝大多数是由于膝前方直接暴力引起，受伤时常常是在屈膝状态，伴有伸膝装置损伤，骨折近端明显移位和髌股关节面完整性的破坏。髌骨骨折治疗目的是尽早恢复伸膝装置的连续性和髌骨的整齐关节面，可靠的内固定，减少各种并发症。尽量舍弃外固定，早期进行功能锻炼，最大限度恢复膝关节功能。治疗过程中如果不能使关节面对合平整，又或长时间未能合理功能锻炼，都可能造成远期创伤性关节炎或者膝关节僵化，影响关节功能［6，9］。

本研究采用自行设计的髌骨适形加压接骨板的Ⅰ组在术后6个月膝关节屈曲活动范围及膝关节评分方面优于Ⅱ组，而并发症发生率低于Ⅱ组。

目前张力带钢丝固定已经成为髌骨骨折治疗最常用的手术方式［2，5，7］，但仍存在多种常见并发症，文献报道其并发症发生率较高［8，10］，本研究Ⅱ组并发症发生率亦高达33.3%，多由于克氏针针尾剌激软组织引起。而髌骨适形加压接骨板适用于髌骨各型骨折的治疗，其优势在于作用骨折块间的持续加压作用能够提高骨折愈合率，对于髌骨粉碎性骨折及髌骨下极骨折的治疗较张力带钢丝技术体现出了早期功能锻炼的优势。其术后6个月膝关节屈曲功能优势明显。

从生物力学的角度来看，张力带技术是一种动态加压技术，仅能将张力侧力量转移为另一侧加压力量，无法起到骨折块间静态的加压作用［4］，因此克氏针位置不佳造成的偏心固定易导致骨块分离，而钢丝松脱亦可导致固定失败［7］，由此造成创伤性髌骨关节炎、髌骨骨折不愈合或延迟愈合以及髌骨再骨折等并发症［2，5-6］。而髌骨适形加压接骨板适用于各种类型髌骨骨折，可配合加压骨栓治疗实现加压固定，其多爪结构能够将骨栓的加压作用分布于各个骨折块上，骨折固定牢固，促进骨折愈合，符合骨折治疗的AO原则，发生内固定物松动、断裂等并发症的风险低［8］。本研究Ⅰ组并发症发生率仅为0%，远低于Ⅱ组的33.3%。

粉碎严重的髌骨骨折以及髌骨下极骨折，一直是克氏针张力带钢丝技术治疗髌骨骨折的难点，因其存在过小骨折块导致术中操作不便，同时术后常需要较长时间的石膏外固定辅助治疗，都延迟了开始功能锻炼的时间，导致术后膝关节功能降低［2，5，7，10］。髌骨下极不构成髌股关节面，故髌骨适形加压接骨板治疗髌骨下极骨折可以单独仅使用下极部分的接骨板，利用爪支收拢作用进行简单的复位后加压固定，手术时间短，利于髌骨愈合。同时因其有多种打钉角度选择，适用骨折类型广，特别是对于粉碎严重的髌骨骨折可以利用各个爪支收拢粉碎骨块均匀加压固定，通常不需任何外固定，因此可早期关节功能锻炼，有效地提高了骨折愈合后膝关节功能。而克氏针张力带治疗髌骨严重粉碎性骨折术后常需辅以石膏外固定保护，本研究中Ⅱ组术后4例辅以石膏固定4～6周，而Ⅰ组术后均不需辅以外固定，术后随访膝关节屈曲功能优于Ⅱ组，Ⅰ组优良率为100.0%，明显高于Ⅱ组的66.7%。然而，1例患者由于接骨板部分区域不能贴服骨面，导致活动时有髌前不适感，因此在接下来的研究中有必要进一步丰富接骨板规格。

虽然张力带技术在多数髌骨骨折的治疗是金标准，但是对于髌骨粉碎性骨折及下极骨折，髌骨适形加压接骨板的加压固定可以有效地降低术后使用外固定的机会，能够早期进行功能锻炼，最大限度的恢复膝关节功能。我们通过前瞻性对比研究，认为其强度以及可靠性都已经达到临床要求，疗效满意，有临床推广应用价值，应在临床上开展进一步的观察和研究。

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（本文编辑：赵丽洁）

THE COMPARISON OF EFFECTS BETWEEN THE PATELLAR CONFORMAL COMPRESSION PLATES AND TENSION BAND W IRE METHODS FOR
T
REATM ENT OF PATELLAR FRACTURE

CHEN Zhaoyu，ZHANG Yingze*，CHENWei，ZHANG Qi，LISheng，LIU Yueju
（Orthopaedic Trauma Centers，the Third Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050051，China）

ObjectiveTo compare the results of treatment of patellar fractures with patellar conformal compression plates and tension band wire.MethodsBetween September 2010 and November 2010，26 patients with patella fracture treated in the third hospital of Hebei medical university，were randomly divided into two groups.Eleven patients of groupⅠwere treated with patellar conformal compression plates and 15 patients of groupⅡwere treated with tension band wiring.The anesthetic time，the operation time，blood loss during operation，complications，postoperative knee activities and clinical duration for fracture union were compared.Bostman score was used to evaluate knee function of postoperative patients.ResultsThere were no statistically significant differences on anesthetic time，operation time，blood loss，and clinical duration for fracture union between the two groups（P＞0.05）. GroupⅠhad better knee activities and knee function than groupⅡat6 months after the operations，with a significant difference between two groups（P＜0.05）.The complication rate of groupⅠwas obvious lower than groupⅡ（P＜0.05）.ConclusionThe method of treating patellar fracture with patella embracing fixator exhibits advantages of simple operation，reliable fixation，less postoperative complications and better knee function recovered，and it is effective in treating patellar fracture.

patellar；fractures；bone；treatment outcome

R683.42

A

1007-3205（2012）03-0268-04

2012-02-08；

2012-03-01

陈照宇（1986-），男，河北石家庄人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事创伤骨科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：yzling_liu@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.007