微创经皮钢板与带锁髓内钉治疗胫骨骨折的比较研究

陈镜潮何锡志关东华侯之启罗春强彭昌贵李日旺

微创经皮钢板与带锁髓内钉治疗胫骨骨折的比较研究

陈镜潮1何锡志1关东华1侯之启2罗春强1彭昌贵3李日旺3

目的分析比较微创经皮钢板与带锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床疗效。方法将92例胫骨骨折患者随机分成两组，每组 46例，分别行微创经皮钢板内固定术和带锁髓内钉固定术。从手术时间、手术出血量、平均住院日、住院费用、骨折临床疗效、术后并发症等方面进行比较分析。结果微创经皮钢板内固定术与带锁髓内钉治疗胫骨骨折相比，手术时间较短、住院费用较低（P＜0.05），但两组在术中出血量、住院时间、骨折临床疗效、并发症发生率等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。结论在一定的适应证范围，微创经皮钢板内固定术与带锁髓内钉治疗胫骨骨折均有显著的临床疗效。

微创经皮钢板；带锁髓内钉；胫骨骨折

胫骨骨折是临床上常见的一种骨折，约占全身骨折的 3.85%[1]。胫骨骨折的类型有多种，故治疗方法也不尽相同，且每种疗法各有优劣。为了找到较为理想的内固定疗法，2009年 6月～2011年6月我院对 92例胫骨骨折患者分别采用了微创经皮钢板内固定和带锁髓内钉固定，对比分析了这两种内固定的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院收治的胫骨骨折患者 92例，随机分为微创经皮钢板内固定组和带锁髓内钉固定组。带锁髓内钉固定组46例，男27例，女19例，年龄21～44岁，平均（31.61±3.34）岁；闭合性骨折32例，按AO分类：A型14例，B型11例，C型7例；开放性骨折14例，按Gustilo分型：I型8例，II型6例。微创经皮钢板内固定组46例，男28例，女18例，年龄21～45岁，平均（32.16 ±3.24）岁，其中闭合性骨折30例，按AO分类：A型11例，B型10例，C型9例；开放性骨折16例，按Gustilo分型：I型7例，II型9例。

1.2治疗方法

1.2.1微创经皮钢板内固定组患者取仰卧位，行持续硬膜外麻醉。在胫骨骨折远端或近端作长约 3cm切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，直达骨膜外。在深筋膜下和骨膜之间分离软组织，形成一皮下软组织隧道，选择长度适宜的钢板经软组织隧道从远端推向近端或从近端推向远端，横跨骨折端放置。在推进钢板的同时对抗牵引小腿，可使骨折得到满意复位。在C臂机透视下确认骨折复位和钢板放置位置正确后，在皮外选用相同规格的钢板作为标识，在钢板两端各用 1枚克氏针临时固定，克氏针均穿过胫骨两侧皮质。不同类型的骨折在进行钢板内固定时需要进行相应的处理，例如开放性骨折在术前需要彻底清创，再进行固定；而粉碎性骨折可采用点状固定钳协助固定骨折处，再通过克氏针进行固定。术后冲洗缝合切口，并在切口处放置引流管。

1.2.2带锁髓内钉固定组术前根据X线光片了解髓腔大小，选择长度和直径合适的髓内钉。选用腰麻硬膜外联合麻醉，患者屈曲髋关节和膝关节，在胫骨结节上做长3～5cm的切口，与髌韧带外侧入路，分离骨膜和关节囊，暴露胫骨结节。在胫骨结节上方钻开髓腔并扩髓，处理好髓腔。在髓腔内插入合适的髓内钉，与靠近骨折端切开复位，通过定位瞄准器使用带锁螺钉固定远、近端。

1.2.3术后处理两组患者术后常规应用抗生素以防感染。术后第2d根据患者的具体情况进行屈伸等相关功能锻炼。

1.3统计学方法应用SPSS 13.0软件进行数据处理。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异显著，具有统计学意义。

2 结果

2.1 经t检验，两组患者术中出血量、住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），但微创经皮钢板内固定组手术时间较短、住院费用较低（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用的比较

2.2 92例患者均获随访，时间 6～24个月，平均（12.32±2.45）个月。按Johner-wruhs胫骨骨折疗效评估标准[2]进行评估，两组患者骨折临床疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者骨折临床疗效比较（n,%）

2.3 两种内固定方法术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症比较（n）

3 讨论

胫骨骨折是一种常见的长管状骨骨折，且在全身骨折中发生率较高。虽然通过不同疗法治疗后可得到一定的恢复，但不同疗法效果不一[3]。目前临床上微创经皮钢板内固定治疗作为一项发展中的技术，优缺点并存；带锁髓内钉内固定占据主要地位，取得了良好的治疗效果，但同时存在一些不足。

3.1微创经皮钢板内固定治疗近年来，在微创外科的发展下，微创经皮钢板内固定术也不断得到完善发展。该方法适应证较广泛，适用于闭合性胫骨骨折、开放性骨折，不适宜切开固定的患者。由于不剥离骨膜也不做髓腔的扩髓，而是将钢板放置在骨膜表面，故减少了对骨折处血运的干扰，因而骨折愈合迅速[4]。微创经皮钢板符合生物力学原理，即钢板放置位置在胫骨内侧，恰好平衡了来自外侧、后侧的肌群的张力，使骨折端均匀受力，紧密对合，因而促进骨折的愈合[5]。本研究微创经皮钢板内固定组患者术后骨折临床疗效优良率为 100%，故微创钢板在治疗胫骨骨折中具有独特的优势。

3.2带锁髓内钉固定治疗带锁髓内钉广泛适用于各种类型的胫骨骨折，且对于粉碎性骨折无复位要求，带锁的螺钉能够有效防止旋转移位，可起到良好的固定作用。该手术是一种微创手术，可减少对骨折周围组织的干扰，避免影响骨折端的血运，利于骨折愈合。同时术中通过扩髓产生的生物刺激可促进骨痂生长，而骨屑又可以作为植骨的原料[6]。但扩髓容易影响骨膜血管，且髓腔内压力随着髓内钉的进入而增大，提高脂肪栓的发生率。此外患者若过度活动，易出现松动或断钉等并发症，并不是绝对的固定。本研究带锁髓内钉固定组骨折临床疗效优良率达97.83%，仅1例患者出现断钉现象。

3.3两种内固定方式的比较分析本组研究表明，微创经皮钢板内固定组的手术时间较短、住院费用较低（P＜0.05），故较为简单经济。其原因在于带锁髓内钉对手法的要求较高，且相应器械较为复杂，尤其是在安装远端锁钉时，需在C型臂X线机透视下反复确认，而不能在直视下操作，因此占用一定的时间。而微创经皮钢板固定时在直视下即可进行，无需反复，故时间较少。动力加压钢板的价格比带锁髓内钉低，故微创经皮钢板内固定组的住院费用较低。

两组在术中出血量、住院时间、骨折临床疗效、并发症发生情况等方面无显著差异。两种内固定方法均属于骨折治疗的微创术式，符合生物学固定的基本原则，复位方式为间接复位，术中加强保护骨折处血运，固定类型均为弹性固定等[7]。这些都是导致两组病例的临床疗效之间的差别无统计学意义。其中微创经皮钢板内固定组有1例术后在切口处发生感染，经局部换药后愈合。带锁髓内钉固定组有1例术后在髌下髓腔开口处发生感染，原因是髓腔显露不充分，术中操作损伤了皮肤，经局部换药后愈合。另有1例膝痛，经对症处理后缓解，可能是术中损伤了髌韧带。

总之，微创经皮钢板内固定手术时间较短、住院费用较低，因此较为简单、经济；但与带锁髓内钉固定比较两者的术中出血量、住院时间、骨折临床疗效、并发症发生情况等较为相近。因此，在一定的适应证范围，两者治疗胫骨骨折均有显著的临床疗效。

[1]张方德,陈云.交锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床观察[J].中国中医药咨讯,2010,5(17):245-247.

[2]毛绍华.微创经皮钢板内固定治疗胫骨骨折[J].当代医学,2012,18(8):62-63.

[3]李先安,夏跃文,王伟峰.经皮微创与开放复位接骨板内固定术治疗胫骨骨折的疗效比较[J].中国骨与关节外科,2010,3(6):451-454.

[4]熊晏群.石膏床牵引下股骨闭合带锁髓内钉治疗股骨骨折的手术配合[J].全科护理,2010,8(24):2175-2176.

[5]李雪梅,高永珍,秦新荣.带锁髓内钉治疗胫腓骨粉碎性骨折的临床观察[J].护理研究,2010,24(25):2307-2308.

[6]徐建刚.带锁髓内钉治疗胫骨骨折78例体会[J].临床医药实践,2011,20(4):309-310.

[7]文魁.交锁髓内钉治疗82例胫骨骨折的临床研究[J].当代医学,2011,17(15):93.

1 广东省增城市新塘医院骨科，广东增城 511340

2 广东省广州市第一人民医院骨科，广东广州 510180

3 广东省东莞市石碣医院骨科，广东东莞 523290