外耳再造术后体位的初步探讨

孟庆芳,于晓波,李二冉,刘学红

[摘要]目的：探讨全身麻醉外耳再造术术后早期体位对患者康复及舒适度的影响。方法：将80例外耳再造患者随

机分为两组，实验组术后早期采取半卧位，对照组按照传统的方法采用去枕平卧位，术后48h进行观察比较。结果：①半卧位较平卧位舒适；②早期半卧位较平卧位有利于引流，改善呼吸循环状况。结论：早期半卧位可提高患者的舒适度，促进康复。

[关键字]外耳再造术；早期卧位；康复

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）01-0037-02

Primary study on the body position after ear reconstruction surgery

MENG Qing-fang,YU Xiao-bo,LI Er-ran,LU Xue-hong

(The Seventh Department of Plastic Surgery Hospital,Peiking Union Medical College,China Axademy of Medioal Sciences,Beijing100144,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the influence of postoperative body position on rehabilitation and patients' comfort after external ear reconstruction under general anesthesia.Methods80 exceptional ear reconstruction were randomly divided into two groups, experimental group taking the early semi-recumbent position, the control group using the supine position to the pillow according to the traditional method, observation and comparison were taken after 48 hours postoperatively.ResultsCompared with supine position, semi-recumbent position is more comfortable,early semi-recumbent position is profitable for drainage,and can improve respiratory and circulatory conditions.ConclusionThe early semi-recumbent position can improve degree of comfort for patients,and promote recovery.

Key words: ear reconstruction; postoperative body position; rehabilitation

外耳再造术是切取患者第7、8或9肋软骨后雕塑成支架，放置于扩张皮瓣和皮下筋膜之间，用缝线包扎法固定，再用胸带包扎胸腹部。其手术创伤较大，伤口疼痛和体位一直被认为是术后影响患者舒适的主要原因。对于外耳再造术后取何种体位较为舒适的报道较少。为了找到一种最适合患者术后的体位，并给予患者正确的指导和建议。近年来我科对外耳再造患者进行临床实践观察，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象：选择2009年3月～2009年9月的整形外科医院外耳中心外耳再造患者80例，男34，女46例，手术均采用全麻下自体肋软骨取出扩张皮瓣耳廓再造法，所有患者均无药物过敏史，术前胸片、心电图检查证实均无心肺等脏器疾病。

1.2方法

1.2.1分组和体位设定：将80例患者随机分为两组,2组在年龄、性别、手术方式上比较无统计学意义，实验组在患者术后回到病房后,在生命体征正常,呼之能应的情况下即给予半卧位,将床头逐步摇高到20°～45°间，对照组给予去枕平卧6h后采取半卧位。

1.2.2呼吸功能指标测定：2组患者分别在术前和术后2h，测试动脉血气、氧饱和度、血压、肺动脉指标，在术后采集动脉血二氧化碳（PaCO2）、氧饱和度（SaO2）、肺活量（VC）。（肺活量用实测值占预计正常值的百分比（A/P）来表示进行对照分析）。

1.2.3 引流情况评定：在术后6h和术后24h,分别记录耳后引流管引流量,计算出6h引流量所占24h引流量的百分比(%),用此值来反映术后6h引流的畅通度,同时,观察耳后皮瓣血运,统计出现皮瓣血运出现障碍的例数,加以比较。

1.2.4舒适度评定：术后48h通过询问听取患者主诉，从患者是否烦躁、头痛、头晕、腰酸、恶心等情况，应用症状自评量表5级评分制[1]，将两组患者情况进行列表对比，见表1。

1.3 数据处理：采用spss13.0统计学软件，两组计量资料数据表示为x±s,采用独立样本t检验；两组计数资料数据表示为x±s,采用卡方检验分析；偏态分布资料数据表示为M(Q),采用Mann-Whitney U检验分析，P<0.05为具有统计学意义。

2结果

2.1呼吸功能指标测定比较：见表2。

2.2引流情况评定比较：见表3

2.3 舒适度（即症状反应程度）评定比较：见表4。

3讨论

3.1 早期半卧位能促进呼吸循环功能的复苏：由于外耳再造患者术后早期受全麻吸入药物残余作用，呼吸中枢仍有一定的抑制，使通气功能减弱，潮气量降低。同时，肺容量降低也是术后早期肺功能障碍的常见原因，特别是胸部大手术后，因手术刺激、术后疼痛、胸带过紧或过度肥胖等因素，使胸腹顺应性降低，膈肌运动受限，限制了肺的膨胀，导致通气功能不足和低氧血症，此种术后早期肺容量降低的病症亦称为“术后肺容量综合征”[2]，且越在术后近期，低肺容量表现越明显。因此，如果术后继续给与平卧位，呼吸功能将不能得到尽快复苏，因为仰卧位可导致潮气量减少9.2%。下部胸廓膈肌活动度增大，膈肌下移后使肺底部肺脏扩张较好，从而气体交换面积增大，有利于通气。还可增加回心血量和心输出量，促进全身循环，提高血氧含量，改善全身缺氧情况。同时半卧位能减轻胸部切口张力，减轻疼痛，以改善呼吸。

目前采用自体肋软骨支架法已经成为外耳再造术公认的金标准[3]，而术中切取肋软骨可能会有引起气胸的可能，因此术后观察病人是否有反常呼吸非常重要，而术后由于胸带的束缚、术区的疼痛，反常呼吸往往会与术后正常上述因素混淆，因此早期半卧位较少胸部张力，缓解患者疼痛后可以有利于观察是否有气胸的情况。在气管插管拔除后2～8h内，胃内容物反流和误吸发生率高，如果采取半卧位，保持胃肠减压引流通畅，就能避免胃内容物经物经胃、食道括约肌进到咽喉部而引起反流误吸。传统理论认为，术后平卧可预防舌后坠引起的呼吸道梗阻[4]。从临床观察发现，经过术后复苏室的恢复，一般患者回到病房后，神志清醒，呼吸道通畅，保护性吞咽及咳嗽反射恢复，术后早期半卧位没有患者出现生舌根后坠、呼吸道梗阻现象。

3.2 早期半卧位有利于引流：外耳再造的成功取决于再造耳廓皮瓣的血运，术后皮瓣血肿、皮瓣血运障碍甚至坏死是术后的严重并发症[5]。引流是影响外耳再造术后皮瓣的重要因素。我们术中常规在耳支架下方放置引流管，术后观察皮瓣的血运及引流管的引流状况。如果术后皮瓣颜色苍白或指压后颜色改变缓慢，则提示血运不良。此种情况往往是皮瓣本身血供不足或术后引流管不通畅造成，如果皮瓣出现苍白、肿胀、皮纹消失、颜色暗紫，触诊有波动感，可能是引流不通畅造成皮瓣下积血积液，需要立即处理，防止皮瓣坏死感染。早期半卧位通畅度较平卧位高，这可能是因为半卧位可以使皮瓣较高的位置，皮瓣下积血积液可以在重力和负压的作用下流向耳支架下方并能够顺利引流，可以较平卧位起到更好的引流作用，促进病人的康复过程，减少术后积液和皮瓣坏死的并发症。

3.3 早期半卧位有利于提高术后的舒适度：从人体力学角度分析人体肌群保持相互平衡与协调，必须维持动力学与静力学的平衡与稳定，长时间处于同一状态，都可产生累计性损伤[6]。外耳再造患者因在术中长期处于平卧位，若术后仍保持同一状态，患者会随着感觉的恢复而全身疲劳，肌背酸痛，甚至会烦躁不安。两组患者在烦躁、胸痛方面存在明显差异性，说明在早期半卧位更易为患者所接受。耳再造手术持续时间长，术中患者长时间处于斜颈平卧位，颈椎和腰背肌肉长时间处于紧张状态，术后再延续同样的体位，患者会随着感觉逐渐恢复而感到全身疲劳和部分肌群酸痛，改变体位后，病人的疲劳肌群可以得到放松，舒适度得到明显提高。

3.4 早期采取半卧位的几点注意：术后早期半卧位要正确选择床头抬高的范围，一般术后1～2h，床头可抬高20°左右；2～4h，抬高到30°左右；4h后，可抬高到45°以上，因为早期患者生命体征不稳定，一过性将床头抬得过高，可引起血液动力学变化而致生命体征的波动。因此，可采取逐步抬高床头法，使患者既舒适又安全。在采取半卧位的同时，也可将床尾适当抬高，这样可以防止患者重心下移而下滑，以稳定半卧体位。同时，应在患者头颈部垫一软枕，轮换衬垫腰背部，间歇性改变支撑点，有利于缓解患者的疲劳。但要注意在短时间内，活动频率和幅度不能改变过多，因为受麻醉后续作用的抑制，患者的生理调节功能还未恢复到正常水平，不能适应过度的刺激。

[参考文献]

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[收稿日期]2011-08-10 [修回日期]2011-10-22

编辑/张惠娟