甲状腺切口瘢痕最小化综合技术的应用

檀谊洪 肖玉根 严国标 王昆 谭东兴 杜国能 李玺 邱万寿

[摘要]目的：研究在甲状腺开放手术中，采用切口瘢痕最小化综合技术的临床效果。方法：98例行甲状腺切除手术患者采用新方法（切口瘢痕最小化综合技术），96例患者采用常规方法，比较两组术后早期（1周）、晚期（3月和12月）瘢痕评分，以及患者本人对切口瘢痕的满意度。结果：新方法组和常规方法组的早期瘢痕评分分别为4.91±0.66和4.08±0.90（P<0.05）；术后3月切口评分各为8.71±0.66和6.08±0.90（P<0.05），术后12月切口评分各为9.32±0.66和7.24±0.90（P<0.05）；新方法组和常规方法组对切口瘢痕表示满意的分别有62例和48例（P<0.05）。结论：在甲状腺开放手术中，采用切口瘢痕最小化综合技术能有效减轻术后瘢痕，提高患者的满意度。

[关键词]甲状腺；切口；瘢痕

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）01-0016-03

Application of integrated techniques for minimized scars in open thyroidectomy

TAN Yi-hong1,XIAO Yu-gen1,YAN Guo-biao1,WANG Kun1,TAN Dong-xing1,DU Guo-neng1,LI Xi2,QIU Wan-shou2

(1.The Department of Thyroid and Breast Surgery,Nanhai Hospital affiliated to Nangfang Medical University,Foshan 528200,Guangdong,China;2.The Department of Thyroid and Breast Surgery，Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,Guangdong,China)

Abstract:ObjectiveTo study the clinical results of using integrated technology to minimize scars in open thyroid surgery.MethodsPatients were randomly assigned to new methods group(98 cases) and conventional group(96 cases).Early (1 week) and late (3rd and 12th month) scars scores postoperatively were compared and the patient's satisfaction were record in 12th month.ResultsThe early scars scores of incision in new methods group and conventional group were 4.91±0.66 vs 4.08±0.90,respectively (P<0.05). the late scars scores in 3rd month and 12th month were and 8.71±0.66 vs 6.08 ± 0.90 and 9.32±0.66 vs 7.24 ± 0.90,respectively (P<0.05).the patients expressed satisfaction with the incision scars were 62 vs 48 in new methods group and conventional group at 12th month(P<0.05).ConclusionsIn the open thyroid surgery, integrated techniques for minimized scars can effectively reducing the incision scars and improving patients satisfaction.

Key words:thyroid;incision;scar

甲状腺外科疾病多需要手术治疗，而患者多数为年轻女性，术后切口的瘢痕会破坏患者颈部的美观[1]，很大程度上影响了患者的社交活动及自信心理。我们在甲状腺手术治疗过程中，采取“切口瘢痕最小化综合技术”，使得手术对颈部美观的损害降到最小，现报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：2009年11月1日～2010年6月1日，纳入我科进行开放甲状腺手术的患者226例进行研究。入选标准：①年龄18～60岁；②无颈部外伤及手术史。排除标准：①术中快速病理证实为恶性，需行颈部淋巴结清扫术；②术后出血再次手术者；③随访过程中失访者。两组患者随机分为新方法组（切口瘢痕最小化综合技术组）和常规组，每组各113例，分别由两组资历相同的医师完成治疗过程。

1.2 处理方法

1.2.1 新方法组：①手术开始前屈曲患者颈部，胸骨上凹约1cm处寻找颈部皮纹，标记笔画出顺皮纹的切口线，左右对称；②手术人员洗净手套滑石粉，手术刀全层切开皮肤至皮下脂肪，电刀小功率止血和剥离皮瓣；③缝合皮肤巾保护切口上下缘皮肤；④采用超声刀进行解剖操作；⑤根据手术情况，酌情不放引流管；需放置引流管者，经胸锁乳突肌从一侧锁骨下戳孔引出；⑥气管前和皮下放置可吸收泰绫止血纱布；⑦颈白线、皮下组织及颈阔肌均采用5-0可吸收Vicryl线单纯结节缝合；⑧术后用美宝速愈贴进行创面换药，1周后拆除；⑨3月内嘱患者避免颈部后仰动作。

1.2.2常规组：与新方法组不同的是：术中颈部后仰体位定切口线，不采用超声刀进行解剖操作，不放置防粘连止血纱布，颈白线4号丝线缝合，皮下1号丝线缝合，引流管切口正中下方戳孔引出，术后普通换药。

1.2.3 两组共同的处理：不常规结扎颈前静脉和切断颈前肌群，切口普理灵缝线皮内缝合。

1.3比较指标：①术后早期（1周）切口评分：切口的肿胀程度，分无肿胀、轻度肿胀和明显肿胀，分别计3、2、1分；切口皮缘瘀斑范围，分无瘀斑、轻度瘀斑（切口1/3范围）、明显瘀斑（切口1/3以上范围），分别计3、2、1分，最好的得分为6分，最差的为2分；②术后晚期（3月和12月）切口瘢痕评分，见表1，最好的瘢痕得分为11分，最差的得分为4分；③12个月时患者本人对切口的满意度，分为满意、一般、不满意三个级别。

1.4 统计学方法：所有数据经SPSS 15.0软件包分析。瘢痕评分记为计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，比较组间差异，P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1 226例手术均顺利完成，无手术死亡病例，新方法组和常规组分别有6例和10例为甲状腺癌再次行改良淋巴结清扫，常规组有2例术后出血，再次手术止血。术后随访至12个月，新方法组和常规组分别有9例和5例失访。最终纳入本研究的两组病例数分别为98例和96例。两组患者的一般资料见表2，组间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 术后早期（1周）切口得分情况（肿胀和瘀斑）：新方法组为4.91±0.66（3～6），常规方法组为4.08±0.90（2～6），新方法组的评分高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 术后晚期（3月和12月）切口得分情况：新方法组的评分都高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 患者满意度：术后12月时，调查患者对切口的满意度，新方法组表示满意的多于常规方法组（P<0.05），表示不满意的少于常规组（P<0.05），表示一般的两组差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3讨论

3.1 自从Theodore kocher[2]在1883年成功的完成101例甲状腺切除手术以来，甲状腺外科的手术技术不断提高，并发症逐渐减少，但仍难免会在颈部留下影响美观的瘢痕。腔镜技术的发展促使甲状腺外科进行一场新的革命，完全无颈部瘢痕的腔镜手术，以及腔镜辅助下颈部小切口甲状腺手术(Miccoli手术)[3]，在临床应用中取得了令人满意的效果。然而，这两种术式并非对所有的患者都适用，如甲状腺体积过大；有颈部手术史；恶性病变等[4]。而这些患者在临床上并非少见。传统的开放手术具有手术简单、安全、容易学会的优点，是目前的主流手术方式，因此解决传统开放手术的瘢痕问题成为甲状腺外科发展的一个重要突破口。

3.2 切口瘢痕的形成与患者个人体质、年龄、切口部位、切口张力、缝合技术、感染、异物、损伤程度有关。而与甲状腺切口瘢痕有关的因素，除了有皮肤切口的问题外，颈部的瘢痕粘连也极其重要。检索以往文献，有下列研究[5-12]表明能减轻术后切口瘢痕及粘连：①切口左右对称，手术刀全层切开皮肤；②不离断颈前静脉、颈前肌；③避免在颈部正中做引流；④用较细缝线，良好缝合；⑤早期拆线；⑥切口外贴自粘性硅胶片、医用抗菌膜等；⑦术后2周内进行康复治疗。在前人的基础上，我们发现还有一些问题需要注意：①切口与皮纹的一致性：一些患者的颈部比较丰满，皮纹并不明显，术中在颈部过度后仰体位下定位切口线很难做到准确，而在手术开始前屈曲患者颈部时定位较为可靠；②切口异物：手套上未洗尽的滑石粉，缝合的丝线头都是刺激瘢痕增生的异物，术者在术前需洗尽手套，尽量用细的可吸收线缝合皮下，若用超声刀进行操作可大大减少线头的残留；③切口皮缘损伤：由于甲状腺手术是浅表操作，术中电刀、超声刀难免会误烧伤皮肤，尤其是切口比较小时；此外，术中显露不满意，拉钩的暴力持续牵拉会影响皮缘的血运，见图1；④切口皮下粘连：在皮下、颈阔肌和封套层筋膜之间，放置可吸收泰绫止血纱布有一定防止皮下粘连的作用。

3.3 国际上常用的瘢痕评分是温哥华瘢痕量表（Vancouver Scars Scale，VSS），包括四个参数：色素沉着、血管情况、弹性和高度，VSS常用于烧伤的瘢痕评分[13]。我们认为VSS对甲状腺的切口瘢痕并非适合，因此根据甲状腺手术的特点，设定瘢痕的隆起高度、宽度，皮下粘连情况，以及与颈部皮纹的一致性四个指标来衡量美观性。本组的研究资料显示，采用“甲状腺切口瘢痕最小化综合技术”的新方法组，切口瘢痕情况明显好于常规方法组，患者的满意度更高。我们认为手术的关键在于：准确的把切口定在皮纹（皮纹线）上，力求对皮肤的损伤最小，良好的对位缝合、恢复解剖结构，尽量无异物残留，解决引流对切口的影响，采取方法预防粘连，这些措施的综合运用能有效减轻术后的瘢痕。见图2。

3.4 开放甲状腺手术留下的瘢痕一直是困扰甲状腺专科医生的难题。一些术者认为“切口小，瘢痕就小”，因在开放甲状腺手术中尽量采用小切口。对此我们并不赞同，因为切口小到影响暴露和操作时，手术难度、风险及时间都会增加，拉钩的持续牵拉会损伤皮缘，可能导致后期的瘢痕增生。Toll EC等[14]的一项调查研究表明，100例甲状腺术后切口长度平均为（6.96±2.70）cm的患者，他们对切口的满意度与切口的长度并无关系，医生没有必要为了美容的因素而刻意去缩小切口。

预防瘢痕比治疗瘢痕更重要，“甲状腺切口瘢痕最小化”概念的提出，希望能引起甲状腺专科医师的重视，共同解决切口瘢痕的难题。

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[收稿日期]2011-08-22[修回日期]2011-11-26

编辑/张惠娟