面神经麻痹性眼睑闭合不全的整形外科治疗进展

许砾思等

眼睑闭合不全是面神经麻痹的主要功能性障碍之一，由于面神经损伤导致的眼轮匝肌麻痹会导致上睑退缩，下睑松弛外翻，使上下睑不能完全闭合，眼球随之失去保护，加之瞬目功能及泪泵系统受到损害，患者一般会出现眼睛灼痛、角膜干燥、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡，严重者导致视力丧失[1-2]。眼睑闭合不全不仅仅带来功能上的障碍，也严重影响了面部的对称性和美观，成为困扰患者和整形外科医生最为棘手的问题之一。近年来，有研究认为矫正瞬目频率降低、上睑退缩、下睑退缩移位、面中部下垂、下睑韧带松弛是治疗由于面神经麻痹导致眼部问题的关键[3]。国内对于面神经麻痹性眼睑闭合不全的治疗往往缺乏针对性，通常作为面瘫整体治疗的一部分。近期国内文献报道中，治疗面神经麻痹性眼睑闭合不全主要以中医针灸为主，本文就面神经麻痹性眼睑闭合不全的整形外科治疗进展综述如下。

1手术治疗

1.1上睑整形

1.1.1金片上睑植入术：金片上睑植入术起源于20世纪50年代[4]，并盛行至今，目前仍然是整形外科医生最为广泛采用的术式。这种方法是利用金片的重力作用来达到上睑提肌松弛时上睑自然闭合的功能。传统的操作方法是沿重睑线做1～2cm的切口，分离上睑提肌对睑板的附着（在睑板与眼轮匝肌间分离，破坏了上睑提肌对睑板的附着），将金片固定在睑板上。优点：①操作简单易行，对医生的操作水平要求不高；②手术时间短，对手术耐受性低的老人可以优先考虑。缺点：①金片轮廓突出，影响上睑外形，上睑菲薄的皮肤无法掩盖厚重的金片，在组织萎缩的老人中，这种情况更为明显；②对金过敏、局部炎症反应；③皮肤破溃，金片外露；④术后上睑下垂；⑤金片移位；⑥散光；⑦卧位往往难以达到完全闭合眼睑的作用[5]。近年来，对这一传统技术的改进集中在改良植入物材质及切口、加强植入物覆盖等方面。

为获得更好的外形，Amanda等[2]将密度较纯金（19.3g/cm3）更高的铂金（21.45g/cm3）作为上睑植入物，相同重量下，铂金的体积更小，且铂金的低反应性被认为可以降低外露的几率。为解决金片外露，部分专家及临床医生选择以自体组织加强对金片的覆盖。Onder等[6]提出以较厚的真皮脂肪加强覆盖，同时也可以解决金片轮廓突出的问题，其他的优点还包括供区较多，易裁剪。Sergio 等[4]则提出以上睑提肌覆盖金片，将上睑提肌向下牵拉覆盖金片，同时在上睑提肌上做松弛切口，以对抗牵拉引起的张力，从而获得适度的上睑下垂，弥补了金片矫正不足。除了对覆盖物的改良，部分学者更倾向于通过重新设计手术切口及植入位置来获得更良好的外观及功能。Tarek等[1]选择以改变切口位置的方式来隐蔽金片，分离睑板前的腔隙与传统方法基本一致，不同的是将腔隙的下界保留在距睑缘5mm的地方，提高金片埋植的位置，虽然需要增加金片的重量，但可以较好地利用上睑皱襞隐藏金片的轮廓，同时避免上睑下垂。David 等[7]认为传统操作破坏了上睑提肌对睑板上2/3的附着，会导致上睑下垂，因此将皮肤切口依然设计在重睑线处，并在眼轮匝肌浅层分离至睑缘，在睑缘水平切开眼轮匝肌并逆行分离出植入物腔隙，这样就避免了由于上睑提肌与睑板上2/3缺乏附着导致的上睑下垂，同时兼顾了切口隐蔽的基本原则。

1.1.2上睑提肌延长术：Marie-Reine Guillou-Jamard等[5]认为金片植入术利用重力原理在卧位时难以达到完全闭合的效果，而由于负担了金片所加载的额外重力，上睑提肌会变得更加亢奋，削弱相对亢奋的肌肉显然比增强肌肉的力量更为符合逻辑。利用自体腱膜组织延长上睑提肌以达到卧位时眼睑闭合的设计更为合理。腱膜被裁剪成一般长为2cm，宽为患者上睑退缩长度2倍的矩形。在上睑皱襞处做切口，在睑板的上缘游离上睑提肌腱膜并切断，将腱膜的两条长边分别与睑板的上缘和上睑提肌的腱膜缝合。作者的研究表明此法可以达到与金片上睑植入近似的效果。

1.1.3弹簧上睑植入术：20世纪60年代，Morel-Fatio 和 Lalardie最早提出了应用眼睑弹簧动态重建上睑闭合这一概念。将22号腰椎穿刺针弯折420°，使之成为夹角为60°的V形，顶点指向外眦，固定在眶缘外侧，上、下臂末端弯成小圈，分别固定在眶骨上缘和睑板上[8]。当患者要睁开眼睛时，上睑提肌收缩对抗上睑弹簧向下的弹力上提眼睑，当闭眼时上睑提肌松弛，上睑弹簧的弹力又可以推动上睑向下闭合[9]。目前，上睑弹簧主要作为金片植入术、跨面神经移植等眼睑闭合矫正不完全时的补充手段。Hakan等[8]对应用上睑弹簧的患者做了长期随访，认为优势在于植入方便、调整简单，在快速眨眼运动中，弹簧可以克服金片植入术后眼睑由于金片的惯性运动不协调的情况。缺点是不锈钢丝作为一种异物会有多种并发症，更重要的是金属疲劳问题导致的弹性下降，需要更换或重新放置。对于需要经常进行MRI检查的患者来说也不适宜。

1.2下睑整形

1.2.1下睑悬吊术：对于下睑外翻及退缩，临床目前多利用包括肌腱、筋膜在内的等自体组织进行悬吊。例如：利用游离的掌长肌肌腱悬吊下睑，肌腱经睑缘的隧道穿出分别固定在内外眦韧带上，同时保证一定程度的矫枉过正[10]。 Hontanilla等[11]长期的研究发现，以2mm的螺纹钉将筋膜条的内、外侧分别锚定在上颌骨额突上及眶骨缘上可以加强固定。另有部分学者选择以局部组织瓣对下睑进行悬吊，如选择在外眦韧带切开后去除外侧下睑板表面的皮肤和结膜，将其固定在外侧眶缘的骨膜上。针对上睑皮肤松弛的患者d'Alcontres等[12]则提出以上睑眼轮匝肌瓣悬吊下睑更为适用，应用以内侧为蒂，宽为6～8mm的眼轮匝肌瓣，穿睑板前隧道，同时固定在颧骨骨膜上进行悬吊。优势在于眼轮匝肌瓣的血运可靠、可操作性强，同时减少供区并发症，保证了切口隐蔽。

1.2.2真皮脂肪条下睑填充术：部分学者认为下睑退缩继发于下睑中层（包括下睑缩肌、眶隔、眶隔脂肪）的短缺[13]。Chang等[14]认为松解下睑缩肌及瘢痕，以人造真皮或自体真皮脂肪条两端固定在内外眦韧带或眶缘上进行充填，不仅可以提供水平方向的悬吊效果，还可以为下睑板提供良好的体积上的支撑，辅助填充眶隔与下睑缩肌间隙。

1.2.3面中部提升术加强下睑外翻退缩矫正：Chung等[15]认为在下睑的解剖中，面中部与下睑的关系非常密切，下睑或面中部手术导致的面中部短缩也会造成下睑移位。Graziani等[3]的研究也表达了相似的观点，认为颧区和颊区的软组织下垂加重了下睑韧带组织（如内外眦韧带等）的松弛，导致下睑失去支撑，因此，采用骨膜下面中部提升、眼轮匝肌脂肪的重置、外侧眼轮匝肌的悬吊和外眦固定术可以改善眼睑闭合不全、巩膜的暴露和松弛的下睑。

1.3 上下睑闭合功能的联合重建

1.3.1颞肌转位悬吊：利用颞肌转位悬吊治疗面神经麻痹性眼睑闭合不全最早由Gillies提出，也是目前治疗眼睑闭合不全最常用的方法之一。Miyamoto等[16]对近12年应用颞肌瓣进行矫正的患者进行回顾性研究，将宽约2cm，携带适量的帽状腱膜（宽约1～1.5cm）矩形颞肌瓣从骨膜浅层掀起，筋膜部纵向劈开，分别穿过上下睑的睑板前隧道，固定于内眦韧带，且转位后的颞肌瓣的纵轴与水平方向理想夹角应介于25°～30°之间。研究结论表明，78.7%的患者术后眼睑达到完全闭合，极少数患者可恢复一定程度的眨眼样闭合运动。主要并发症包括不对称性的睑裂过窄、眼睑水肿、颞区凹陷等，但60%患者认为机械性刺激导致的眼部干涩、疼痛、溢泪的情况得到了改善。术前应对颞肌功能进行评估，并排除如年长、颅内病变导致的三叉神经麻痹和使用假牙等不利因素。但这类手术的效果更依赖于手术医师的技术水平。

1.3.2瞬目功能的重建：瞬目反射是由于角膜刺激引起的不随意的眼睑闭合反射，保护角膜不受异物和强光的损害，皮肤、声音、视觉、听觉和电刺激也都可以引起瞬目反射[17]。有学者认为，减少面神经麻痹导致的眼部并发症的关键在于瞬目功能的恢复而非单纯性的眼睑闭合[16]。

1.3.2.1应用神经、肌肉移植重建瞬目功能：瞬目功能动态重建包括跨面神经移植、眼轮匝肌的神经植入、各种神经移位、局部或游离皮瓣转移修复。Terzis等[17]将患者分为两组：A组应用跨面神经移植、舌下神经移位、眼轮匝肌神经植入术，B组则采用带蒂的额肌、颞肌及游离的颈阔肌、枕肌、趾短伸肌、长收肌移植重建眼轮匝肌。实验证明，A、B两组患者的瞬目功能都得到了改善，A组的效果要好于B组。

1.3.2.2应用人造肌肉重建瞬目功能：Senders等[18]介绍了一种可以帮助面瘫患者重建面部活动的新型人造肌肉（EPAM），当对这种电活性聚合物施加一定的电压时，电活性聚合物可以如人类肌肉一样进行延展和收缩。而且犬类动物实验中，它还可以激活作用于面部表情和眼睑闭合的小块肌肉快速运动。Senders等[19]设计了一种利用人造肌肉激活眼睑动态悬吊的装置，以达到自主闭合眼睑的目的，并在尸体上做了前期试验。这一装置一共包括四部分，眼睑悬吊线（可以选择聚四氟乙烯ePTFE， 也可以选择颞肌筋膜）、插入电极板间的人造肌肉（EPAM）、电池、肌电感受器。眼睑悬吊线穿过上下眼睑皮下，内侧固定在内眦，悬吊上下眼睑，外侧则与固定在眶骨外侧极板间的EPAM相连，利用对侧眼轮匝肌内的肌电感受器对EPAM施加电压，引起其形变牵拉眼睑悬吊线。实验证明眼睑闭合悬吊系统在尸体模型上是可行的，眼睑闭合所需的驱动力在EPAM的负荷范围内，应用前景广阔。

2非手术

非手术治疗，除了改善眼睛生理功能及干涩症状的人工泪液、眼药膏等治疗方法外，主要指注射治疗。相较于传统的手术方法，注射治疗的优势在于可以精确定位、定量注射、组织相容性好，操作简便、并发症较少[19]。Mancini等[19]提出将透明质酸钠多点均匀注射在上眼睑睑板和（或）上睑提肌筋膜的浅面来进行眼睑闭合不全矫正。对于一些伴有眶周凹陷和对手术耐受性差的患者尤为适用。由于注射简便易行，可以多次注射以达到逐步改善、精确填充的目的，也可以作为其他眼睑闭合不全矫正术（如金片上睑植入术）发生矫正不完全时的一种补救措施。透明质酸的缺点是维持时间较短，相对于应用在面部其他动力性区域而言，在面瘫患者运动较少的眼睑区域维持时间更长。眼睑闭合不全有可能恢复（如贝尔氏麻痹）或呈渐进性进展，眼睑的位置可能随时间的推移而发生变化，维持时间短、可反复注射调整的特性避免了多次手术调整所带来的创伤。Goldberg等[21]的报道也认为透明质酸注射不仅对于上睑退缩有效，对于下睑退缩也同样有效，同时对应用透明质酸矫正下睑退缩进行了前瞻性的研究，将透明质酸注射在眼轮匝肌深面，即睑囊筋膜和眶隔的浅面，平均每只下睑的注射位点保持在10～20个，注射量平均为0.9cc，效果较为明显，巩膜暴露的高度平均减少了1.04mm。Mancini等[20]就指出由于眶周的血管供应均来自于眼动脉，注射导致的血管栓塞可能会引起失明。与所有类型的填充物注射一样，注射有可能会导致组织坏死，尤其是眉间区域，甚至引发失明，而远期填充物血管栓塞是可能眶区注射中最为严重的一种并发症。

3小结

在临床治疗中，神经麻痹性眼睑闭合不全通常作为面瘫矫正的一部分，应用静态悬吊或跨面神经移植进行治疗，而事实上针对面部整体对称性的恢复往往难以兼顾上睑退缩、下睑松弛外翻引起的功能和美学上的修复。作为人体面部最为重要的器官，患者对眼睑形态、对称性、功能性有着更高的要求和心理预期。因此，有必要针对眼睑闭合不全进行个性化的修复和治疗。对于年老体弱的患者，应采取最简单有效的手术恢复眼睑闭合功能，而对于年轻、手术耐受能力强的患者，可以采取综合手段进行治疗，一方面可以进行神经移植进行动态重建，另一方面可采用金片、弹簧或自体组织悬吊等方式进一步细微调整。重建患者的瞬目功能，并保证双侧眼睑运动自然对称是整形外科治疗的发展方向，而像EPAM等人工材料的综合应用势必会为眼睑闭合不全的矫正提供更多途径。

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[收稿日期]2012-04-28[修回日期]2012-06-07

编辑/李阳利