睑袋整复的术式选择及其适应证探讨

沈正宇　朱儒胜　崔培培

[摘要]目的：观察不同的术式对不同成因的睑袋的整复效果，为睑袋的整复积累临床经验。方法：对632例睑袋患者，根据具体情况采用结膜径路的眶脂取出术（125例）、单纯松弛皮肤去除术（63例）、单纯眼轮匝肌整复术（21例）、皮肤径路的眶脂去除下睑支持结构加固术（389例）以及保留眶脂的睑袋整复术（34例）进行整复。结果：2例患者因双侧下睑区不规则膨出，1例患者下睑切口位置高低不一，进行了再次手术；3例患者早期下睑皮肤瘀斑明显，2例患者早期有轻度睑球分离，随着时间的延长，症状都消失；其余患者都取得了满意的效果。结论：睑袋形成的原因各异，患者的年龄、职业以及对手术的期望值差别较大，术前对患者的情况有一个正确的认识，选择合适的术式，术中注意处理每一个环节，绝大多数患者都取得满意的效果。

[关键词]下睑；睑成形术；眶隔脂肪；下眶支持结构

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）10-1731-03

下睑袋整复术是美容外科中最常见的手术之一，它对面部的年轻化有着非常显著作用。随着我国经济的高速发展，人民物质生活水平的提高以及整形美容外科技术的改进，加上中老年人口的比例越来越高，对睑袋整复的社会需求将会越来越大。但是，迄今为止对于睑袋的发病原因还不十分完全清楚，睑袋的表现形式也多样化，如何进行有个性化的手术方案设计，这对保障睑袋整复的术后效果来说，是非常必要的。自2005年以来，对632例睑袋患者，根据每个患者的具体情况，采用不同术式进行了整复，绝大多数患者对术后效果都非常满意。

1临床资料

本组共632例（男30例，女602例），年龄20～65岁。具体表现形式及术式见表1。

2手术方法

2.1 单纯眼轮匝肌整复术：在下睑缘下方约1.5mm处，从近内眦下泪小点开口下方开始，平行最下一排睫毛自内向外，直达外眦角部作切口，在眼轮匝肌的表面进行分离，向下翻转皮瓣充分暴露轮匝肌；之后在冠状位劈开以去除肥厚的轮匝肌，去除轮匝肌时应注意保持下睑缘下方一定程度的丰满度；最后缝合皮肤切口，必要时切除少许皮肤组织，术后轻压包扎24h，6～7天拆线。

2.2 结膜径路的眶脂去除术：下睑皮下及结膜下侵润麻醉后，用眼睑拉钩或牵引缝线翻转下睑，暴露下睑穹窿部结膜，在下睑板下缘结膜处中段横行切开结膜约10mm，呈纵轴方向用剪刀向下分离至眶下缘，剪开眶隔，轻压眼球，眶隔脂肪组织即从切口处自行膨出，用血管钳夹住所需切除的脂肪组织，外侧脂肪团如果没有膨出，可不必掏剪。剪去多余的脂肪组织后，用电凝止血。结膜缘切口对齐、缝合，也有学者主张不予缝合。

2.3 单纯皮肤松弛去除术：在下睑缘下方约2mm处，从内眦至外眦做与睑缘平行的切口，至外眦角处切口向外延伸5～10mm，其位置在鱼尾纹中轴前方1～2mm，方向与鱼尾纹中轴平行；切开皮肤，在轮匝肌表面分离皮肤，分离的范围略超过松弛、皱褶的皮肤，向上展平、修剪、缝合皮肤。

2.4 皮肤径路的眶脂去除、下睑支持结构加固术皮肤切口同单纯松弛皮肤去除术：切开皮肤及眼轮匝肌，在轮匝肌深面向下分离，剪开眶隔去脂；之后加固眶隔筋膜、提紧缝合轮匝肌、去除松弛的皮肤组织，术后轻压包扎24h。

2.5 保留眶脂的睑袋整复术：皮肤切口同松弛皮肤去除术。对眶隔脂肪的处理根据患者的不同情况采用以下两种方式：一是将疝出的脂肪送回眶隔内，也就是将脂肪重新分布，使之均匀一致，然后加强下睑支持结构；另一是将皮肤-眼轮匝肌瓣向下翻起15～20mm，暴露轮匝肌的下缘，从内侧到外侧方向切开眶隔与眶下缘的连接处，并去除一小条眶隔膜，将脂肪瓣轻轻拉出、修整，用5-0线将它们缝合至眶下缘的骨膜上以覆盖下眶缘，之后加固轮匝肌、去除多余的皮肤组织。

3结果

本组共632例患者，大部分病例经过了1个月～2年的随访。2例患者因双侧下睑区不规则膨出，1例患者下睑切口位置高低不一，进行了再次手术；3例患者早期下睑皮肤瘀斑明显，2例患者早期有轻度睑球分离，随着时间的推移，症状都消失；其余患者都取得了满意的效果（图1～2）。

4讨论

4.1 睑袋形成的原因及表现形式：原因目前还不十分清楚，可能与以下因素有关：①遗传因素：部分年轻人也有发生下睑眼袋者，多与家族遗传因素有关。有学者认为是一种先天性睑畸形改变。此外，在某些人，特别是年轻人在下睑紧挨睑缘下方睑板前有一条横行隆起，特别是在微笑时更为明显，使下睑表现出隆起臃肿。这种征象是由于下睑轮匝肌局部肥厚或松弛堆积所致，并无皮肤眶隔松弛和眶脂膨隆移位，有学者将其称为肌性睑袋或轮匝肌肥厚。也有学者认为此种形态不能算真正的下睑眼袋，属假性下睑眼袋；②衰老退变因素：Hamra等认为真性眶内脂肪增加的患者比例不到眼袋患者的10%，大多数眼袋的形成是由于下睑皮肤弹性减弱、松弛下垂；下睑轮匝肌退行性改变，弹性减弱，松弛萎缩；眶隔膜变性松弛，支持力减弱；眶脂肪变性移位或眶脂肪增生过多所致；上述任何一种因素存在均可导致下睑眼袋的发生，但多为2种或2种以上因素并存；林茂昌等形象地将下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜称为眼袋前壁，而将膨出移位的眶脂肪称为袋内容物，两者的病理改变相辅相成，互为因果，是形成眼袋的主要原因。③与某些疾病有关：有些疾病如胶原病、肾脏病、肝硬化等可引起纤维组织松弛，眶内脂肪脱垂而形成睑袋。

4.2 传统的睑袋整复术及其局限性：传统的睑袋整复术主要有3个步骤：①将皮肤-肌肉瓣翻起至眶下缘；②切除眶隔内突出的脂肪；③将皮肤-肌肉瓣展平，去除多余的皮肤。对下垂松弛的轮匝肌不作任何处理。该术式强调松弛多余的皮肤及眶脂的去除。事实上大多数睑袋患者其眶隔脂肪量并不多。有时甚至是减少的，过多的脂肪去除会加剧双凸畸形（眶隔疝出形成的突出以及眶下缘周围组织萎缩形成的眶下缘相对突出），使衰老征象更为明显。而真性眶隔脂肪增加的患者大多较年轻，其下睑支持结构良好，并不需要通过传统手术去脂，只需行结膜内切口去除多余脂肪，从而避免皮肤切口瘢痕的产生。

4.3 合理选择睑袋术式：近年来随着人们对下睑袋衰老以及睑袋形成的机理的认识越来越深，睑袋整复术的术式也越来越多，根据下睑袋形成的机制及不同临床类型、患者的具体情况综合分析，以选择适宜术式进行处理，而不能千篇一律地采用一种方法解决所有问题。合理选择睑袋术式是睑袋整复取得良好效果的前提。依据下睑袋形成机制和解剖形态学特征，笔者认为对于下睑袋的处理原则，主要应从加固修复眼袋前壁（下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜）和处理好眼袋内容物（眶脂肪）两方面着手进行。这是下睑袋手术成功的两个关键环节，两方面相辅相成，尤其对中、重度下睑袋处理更应遵循这一原则。Hamra认为对于35岁以下的下睑袋脂肪过多的患者，由于其下睑支持尚正常，通过结膜入路的切口去除部分脂肪即可达到较好的整复效果。这种方法简便易行，它避免了下睑瘢痕的产生，同时也避免了发生术后睑外翻的可能。年轻患者中，应注意有这么一种类型，其皮肤弹性是好的，下睑的突出明显，往往紧挨着下睑缘，这一类患者属于单纯的轮匝肌肥厚，通过结膜入路去除部分脂肪达不到整复效果，应行皮肤径路的切口去除部分轮匝肌，根据皮肤结构重塑理论，皮肤可不做处理，或只做少许皮肤去除。在临床治疗中，睑袋患者较多的还是表现为下睑的松垂和脂肪组织的不规则疝出，通过皮肤切口，适当去除部分脂肪组织的，同时作下睑支持结构的加固术，包括眶隔的部分去除缝合、轮匝肌悬吊以及去除部分皮肤，大部分能取得好的效果。保留眶隔脂肪的睑袋整复术特别适用于年龄较大的患者，因为随着年龄的增大，眶周软组织（包括眶隔脂肪组织）逐渐萎缩，造成眶周的骨性标志越来越明显，下睑与眶下缘之间出现深凹陷。将眶隔脂肪牵拉向缝合至眶下缘骨膜上，可以掩盖这一老化现象。此外，这一手术对睑袋的Ⅱ期整复也有独到之处。值得注意的是并非所有的睑袋手术都需要进入眶隔，有些患者只是皮肤组织较为松弛，形成皱褶，眶隔脂肪、眶隔筋膜及轮匝肌基本上是正常的，无明显的睑袋形成。在我们所观察的30例患者中，只进行了眼轮匝肌表面分离，向上展平、修剪、缝合皮肤，即达到了十分了理想的整复效果。

总之，虽然睑袋手术并不是一个高难度手术，但要达到成功也绝非易事。另外睑袋形成的原因各异，患者的年龄、职业及手术的期望值差别较大，所以术前对患者的情况要有一个正确的认识，对手术设计、操作技术、术后处理等各个环节都要精益求精，这样才能获得患者、医师及他人均满意的术后效果。

[参考文献]

[1]Hamra ST.Frequent face lift sequelae：hollow eyes and the lateral sweep：cause and repair[J].Plast Reconstr Surg，1998，102（5）：1658.

[2]刘柳，张莹莹.肌皮瓣筋膜层外眦固定下睑袋整复术的临床应用[J].中国美容整形外科杂志，2010，21（9）：522-524.

[3]张浩，李安平.中老年人下睑袋的个体化修复术[J].中国美容医学，2009，18（1）：58-59.

[4]鲁开化.常用美容手术及并发症修复[M].上海：第二军医大学出版社，2004：61-75.

[5]贾万新，张兆峰.睑袋整复术若干问题的思考[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（5）：301-302.

[6]麦惠.睑袋形成原因分析及整复术探讨[J].中国美容医学，2009，18（10）：1441-1442.

[7]侯典举，房林.不同症状睑袋手术方法选择的几点见解及术后效果分析[J].中国美容医学，2008，17（12）：1795-1796.

[8]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：75.

[收稿日期]2012-07-21[修回日期]2012-08-30

编辑/张惠娟