附子理中汤治疗皮肤病6例报道

龚金晖　黄宁

[摘要] 理中汤在《金匮要略》中称为人参汤，主治中气虚寒、脾陷胃逆，戊土迫于甲木而出现的胸闷、吐泻诸证。加附子则为附子理中汤，功用：温阳祛寒、益气健脾。主治中下二焦虚寒、火不生土诸虚寒杂症。今拓展附子理中汤治疗范围而用于治疗多种皮肤病，效果很好。

[关键词] 附子理中汤；皮肤病；中药治疗

[中图分类号] R275[文献标识码] B[文章编号] 1673—9701（2012）24—0076—03

附子理中汤来源于《伤寒杂病论》霍乱篇理中丸加附子，理中丸《金匮要略》亦名人参汤，主治中气虚寒，脾陷胃逆，戊土迫于甲木而出现的胸闷、吐泻诸证。与姜甘参术温补中气，转其升降之枢，附子暖水而燥土。笔者在十几年皮肤科临床中深深感到，在皮肤病的治疗上重视调理脾胃尤其是慢性或顽固性皮肤病常收显效。附子理中汤是调理脾胃代表方，只要辨证准确均取得很好疗效，举例与大家分享。

1 病例资料

1.1 口周湿疹案

黄某，女，8岁，患儿于两个月前无明显诱因渐出现口唇及周围皮肤红色丘疹伴瘙痒，在本地和兰州、上海多家医院诊断和治疗，有谓唇炎，有谓湿疹，有谓病毒感染等，给予维生素、抗病毒药物及外用多种药物，均无疗效，又请数位中医治疗，云此为脾胃积热，予清热泻火中药内服，也无明显效果。刻下症见：口唇周围一圈见红色细小丘疹，个别融合成片，伴有皮肤皴裂，患儿感瘙痒疼痛，舌淡红，舌苔薄白，脉沉细，精神如常，饮食、二便均正常；患儿平时喜食雪糕、冰淇淋等冷饮及麻辣小食品类。辨证此属脾胃阳虚，又贪食饮寒凉，阳气为寒邪所郁遏，阻于经络而成此症，看似热症，实际为内寒，治疗当以温阳驱寒化湿为要，附子理中汤加减，处方： 人参6 g、炙甘草6 g、 炒白术6 g、干姜6 g、制附子3 g、茯苓10 g、黄柏6 g、砂仁6 g、夏枯草10 g、栀子6 g、焦三仙各10 g、生大黄3 g四副；4 d后来诊，症状大为好转，下唇及周围已无症状，上唇及周围少量丘疹，有些已结痂脱皮，舌红苔薄白，脉沉细，继续服下方：人参6 g、炙甘草6 g、干姜6 g、制附子6 g、茯苓10 g、、黄柏6 g、砂仁6 g、夏枯草10 g、栀子10 g、焦三仙各10 g、生大黄3 g、肉桂3 g，四副； 4 d后来诊，症状完全消失，嘱继服附子理中丸以善后[1]，勿食寒凉食物，注意保暖，后随访未复发。

按：湿疹中医称为“湿疮”。医者多从湿热论治，喜用凉药，究其原因湿疹常有红斑，潮红丘疹水泡结痂等，瘙痒剧烈，痒甚则心烦，所用凉药据多，或清热或利湿，但并非所有湿疹均属湿热证，寒湿证也很多见，切不可一见湿疹就因循而用清热解毒利湿之品更伤脾土，若不详查寒热虚实，滥用凉药，即使加上抗过敏药甚或激素，只能取效一时，反而加重病情。

1.2 过敏性唇炎案

黄某，女，12岁，食芒果后出现口唇及唇周皮肤发红，轻微肿胀，有细小皮疹，瘙痒，有些部位皴裂，在本地多家医院中西医诊治，无明显疗效，又去上海某医院就诊，症状仍不能缓解，如此已经两个月多。来时见其舌苔厚白腻，脉滑，食纳可，大便干，平时喜食寒凉食品，辨证思路：脾肾阳虚，寒湿内盛，夹有虚火，附子理中汤加减，党参8 g、炙甘草8 g、白术8 g、干姜8 g、制附片4 g、砂仁8 g、薏苡仁10 g、泽泻8 g、地肤子10 g、白鲜皮8 g、黄柏6 g、茯苓8 g，五副，嘱其勿食寒凉食品，饮食清淡；二诊，见口唇肿胀消散，皮疹大部消散，色泽转好，舌苔白，余可，上方去黄柏，继续服五副，再诊，所有症状消失，告愈。以后又食芒果后发作，同样用附子理中汤加减治愈。

按：本案患者平素喜食寒凉，致使脾胃受损，阳气虚于内，寒湿内盛，运化失调，口唇为脾胃经络所过之处，受外界饮食影响而发病，寒湿阻滞经络，郁热生成，肌肤失养，故见局部红肿皴裂，治疗时要仔细辨证，认清疾病的本质是脾肾阳虚，寒湿内盛，虽有虚火，但为数很少[2]，所以治疗时以温阳祛寒除湿为要，稍佐凉药以降虚火，所以疾病得去，症状消失。切不可一见局部红肿热痛，而不加仔细辨证，便认为是脾胃火盛，而大加寒凉泄火之品，南辕北辙，徒添其害，前医所为，皆是如此。

1.3 慢性湿疹案

公某，女，12岁，嘉峪关初一学生，初诊2009年9月，患儿自幼至今一直食欲不佳，服用健脾消食类药物无明显效果，身材娇小，近几年出现面颊红色皮疹，曾在嘉峪关医院诊断为慢性湿疹，口服多种西药中药外用类固醇激素药膏治疗，时好时坏，今年上初一学习繁重，食欲差，睡眠少，比同龄儿身材矮小，求诊中医。刻下症：患者面色青黄，两面颊散在红色小丘疹丘疱疹，轻微少许渗出，结痂皮肤干燥，四肢皮肤阵发性瘙痒但无皮疹，唇淡，全身皮肤干燥欠润泽，身材矮小，食欲差，进食时间较长，大便多日一行，舌淡苔白腻，脉沉细。予附子理中汤加味，党参20 g、白术10 g、干姜10 g、制附片6 g、炙甘草8 g、白蒺藜15 g、鸡血藤15 g、桂枝6 g、茯苓15 g，外用本院自治湿疹膏，嘱家长患者病程较长需长期服药配合，每周复诊1次。历时服药2个月后，患儿明显食欲好转，大便每日1次，面颊皮疹净退，皮肤光泽，间断服药1年余，皮疹未再出现。

按：本例患者患慢性湿疹多年，脾胃素虚，日久气血不足肌肤失养之症显而易见，肺主气，肝藏血，而实皆出于中焦[3]，治疗的根本在于看清疾病的本质是脾虚运化无力，木郁湿盛，日久而气血不足，予附子理中汤温阳健脾化湿治本而取效。

1.4 寒冷性荨麻疹案

陈某 ，女，36岁，酒泉市人民医院手术室护士，10月23日初诊，自述皮肤“风疹块”多年，春夏减轻，秋冬加重，遇冷风则不堪忍受，给予多种西药及中药治疗，无明显效果，中医求治，刻下症：皮肤划痕症阳性，皮疹遇冷风加重，精神可，二便正常，舌淡胖苔薄白略水滑，脉沉细，追问病史，患者平素喜渴即冷饮。西医诊断：荨麻疹。中医诊断：瘾疹。证属：寒凝肌肤，气血运行不畅，阳气不能温煦，风寒乘虚而入。治宜温中散寒，益气祛风。药用附子理中汤加味，党参50 g、白术20 g、干姜20 g、制附片10 g、炙甘草15 g、麻黄8 g、细辛6 g、白蒺藜20 g、鸡血藤20 g、桂枝10 g、茯苓20 g。服药20余剂皮肤痒消失，遇冷有风团出现但不痒，坚持服药68 d，痊愈。

按：《素问玉机真藏论》：风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热“《诸痹源候论》曰：“邪气客于皮肤，每逢风寒相折，则起风瘙瘾疹”。《伤寒论》“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”本病的产生与风邪有关，风为百病之长，善行而数变，风与寒相合为风寒之邪，风寒之邪乘虚侵袭而致[4]。此证患者平素渴喜冷饮，加之此病多年均用祛风止痒抗过敏治疗，非但无效，反贻误病情而转为虚证。治宜温经散寒健脾化湿，佐以祛风止痒，方用附子理中汤加味。此方本无治疗“瘾疹”之功效，根据中医辨证施治异病同治，取其温经散寒，补益脾胃的功效[5]。

1.5 面部痤疮案

王某，男，20岁，大学学生。面部脓疱性痤疮4年余，时好时坏，曾服西药维安脂、红霉素、维生素、中药排毒养颜胶囊、暗疮片以及清热解毒汤药无效。见面部脓疱密集，红肿但仔细观察鼻根青紫，皮肤黄暗，舌淡胖苔白滑，脉沉细。仔细询问患者平时喜欢喝冷饮，尤其是夏天饮多食少，便秘（大便不是很干但解便很费劲，总感觉解不干净）但是稍吃不合适就腹泻，手足爱出汗，喜欢熬夜白天睡觉。望闻问切四诊合参究其本源，辨证思路：脾胃虚寒，寒湿太重，土湿木郁。予附子理中汤加味，党参30 g、白术15 g、干姜15 g、附子10 g、炙甘草15 g、桂枝10 g、茯苓20 g、白蒺藜20 g、白寇8 g、鸡血藤20 g。嘱其勿食寒凉之品，改熬夜恶习，坚持服药近3个月，脓疱消退而遗留红紫印痕，饮食恢复，大便每日1次，因开学汤药停服而改服附子理中丸3个月，暑假回来皮肤基本恢复，偶有一两个粉刺出现但无脓疱。

按：痤疮首见于《内经》：汗出见湿郁乃痤。医者多从肺经风热，肠胃湿热论治，喜用凉药，究其原因痤疮常有红色丘疹、脓包等，甚则破溃，多发于青春期，所用凉药据多，或清热或利湿，但并非所有痤疮均属湿热证，寒湿证也很多见，切不可一见痤疮就因循而用清热解毒利湿之品更伤脾土，若不详查寒热虚实，滥用凉药，即使加上抗生素，维甲酸类药也很难取效。本案患者平素贪凉饮冷，加之熬夜损伤脾阳，脾失运化，寒湿內停，处方附子理中汤温补而取效[6]。

1.6 过敏性紫癜

罗某，女，11岁，家住玉门市，初诊2011年9月30日，其母述自6个月初因“感冒”出现双下肢红斑，紫斑，伴有腹痛。当地卫生院真正予“消炎抗过敏止血激素”治疗略有好转。于本月初“感冒”后复发同样治疗无效。刻下症：双下肢红斑紫斑满布肿胀，特别是踝关节周围紫斑出现水泡渗液，时有腹痛无规律，面黄唇淡精神萎靡，舌淡苔薄根腻，脉沉细。化验血尿常规正常。证属阳虚失血予附子理中汤加味6剂。10月6日复诊述服药后腹痛减轻，腿肿消紫斑略淡，因前段时间输液无食欲，嘱中药坚持服用配本院自制健脾消食口服液，1周后复诊精神好转，纳食好，下肢紫斑红斑减退，中药继服历时2个月诸症消失治愈，附子理中丸继服2～3个月巩固。

按：过敏性紫癜系皮肤与内脏器官的毛细血管及细小动脉的血管炎，中医称之为“葡萄疫”“血风疮”，《外科正宗》记载：“葡萄疫，其患多生小儿感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄发生遍体。”久虚者常见脾虚，中气下陷，脾不统血使血溢于经络，寒邪常是本病重要发病因素，寒邪阻于经络使肌肤气血凝滞发生紫斑，阳虚内寒则腹痛，脉症和参予温阳健脾化湿之附子理中汤，此病关键在于辨证准确，守方培补元气扶正而驱邪。

2讨论

脾胃乃是“后天之本”，主运化以营养脏腑于全身肌肤。脾气转运失常则水湿停滞。脾阳主升。脾虚往往中气下陷而致气血通畅不利或脾不统血而致下肢出血[7]。附子理中汤是古人所创立的温中散寒方剂中之代表者，主要用于治疗脾胃虚寒所致心痛、吐泻、腹痛诸证。我们在皮肤科临床实践中运用本方治疗慢性湿疹、荨麻疹、过敏性紫癜、痤疮、口周皮炎等均收到很好疗效。附子理中汤中以附子为主药[8，9]。《医学衷中参西录》云：“附子胃辛性大热为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒锢冷之结于脏腑，着于筋骨，痹于经络血脉者，皆能开之通之。”因为肾中真阳是人体阳气的根本，对各脏腑组织起着温煦推动作用。肾阳不足，内寒偏盛，若遇外来寒邪，内外相应，故机体产生病变，治疗必须从肾着手，然而温肾助阳之品选用附子最佳，方中干姜具有温运中焦之功，附姜同用，温阳祛寒之功倍增，辅以党参补气佐以白术健脾燥湿，使以甘草调和诸药，五药和用具有温经散寒补益脾胃的作用。《黄帝内经》“阳气者若天与日”说明阳气在人体的重要作用，近年来由于人们的工作、饮食、生活环境发生重大变化，例如大量使用空调、冰箱、冷饮、工作紧张、睡眠不足，致使人体阳气耗散较多，加之抗生素激素滥用造成阳虚阴盛，致使现在脾胃虚寒体质的人群增多，出现多种临床疾病；我们虽运用此方所治病证不同，但病机相切故疗效显著，体现了中医治疗疾病不是一病拘一方，而是根据病情辨证施治，这就要求我们望闻问切耐心细致，尤其是生活细节以及治病经历的询问一定要详细，只要着眼细微，方证对应，辨证准确，立法得当，有是证则用是方，常可出奇制胜。

[参考文献]

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[2]万桂芹. 附子理中汤加味治疗复发性口腔溃疡40例临床观察[J]. 中医药导报，2010，16（5）：90—91.

[3]李玉宾. 黄元御读伤寒[M]. 北京；人民军医出版社，2010：285.

[4]胡克晋. 附子理中汤临证新用三则举隅[J].实用中医内科杂志，2008，22（8）：60—61.

[5]胡克晋. 附子理中汤加味治疗慢性荨麻疹48例临床观察[J]. 河北中医，2010，32（1）：61—62.

[6]孔令昭. 通变附子理中汤治疗顽固性痤疮30例[J]. 北京中医，2007，26（9）：606.

[7]边天羽. 中西医结合皮肤病学[M]. 第2版. 天津：天津科学技术出版社，1996：81—82.

[8]许济群. 方剂学[M]. 上海：上海科学技术出版社，1985：77—79.

[9]刘全. 附子理中汤合五苓散治疗小儿水泻36例[J]. 甘肃中医，1993，（2）：24—25.

（收稿日期：2012—05—30）