临床护理路径在腹腔镜胃癌根治术后早期肠内营养中的应用及评价

杨飞英 林芳琴 周秋利 陈江霞

[摘要] 目的 评价临床护理路径（clinical nursing pathways，CNP）在行腹腔镜胃癌根治术后早期肠内营养护理中的应用。方法 将54例行腹腔镜胃癌根治术患者随机分为实验组和对照组，每组27例，分别按临床护理路径方法和常规护理方法进行护理，对比两组不同护理方法的效果。 结果 实验组平均住院天数、住院费用及肛门排气时间均少于对照组（P < 0.05），实验组患者对护理质量的满意度高于对照组（P < 0.05），营养状况改善情况优于对照组（P < 0.05）。结论 在腹腔镜胃癌根治术后早期肠内营养护理中应用临床护理路径效果显著，值得临床推广应用。

[关键词] 临床路径；胃癌手术；营养支持

[中图分类号] R473.6[文献标识码] B[文章编号] 1673—9701（2012）25—0104—02

Evaluation and application about clinical nursing pathways in laparoscopic radical gastrectomy with gastric cancer in early postoperative enteral nutrition

YANG Feiying LIN Fangqin ZHOU Qiuli CHEN Jiangxia

Department of Gastrointestinal Surgery， the People's Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of clinical nursing pathway on early postoperative enteral nutrition for patients with laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer. Methods Fifty—four cases with laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer were randomly divided into experimental group and control group. The control group was consisted of 27 patients with routine nursing care，the treatment group was consisted of 27 patients with clinical pathway scheme. The effect of different ways of nursing was compared between two groups. Results The average hospitalization days， hospitalization costs， anal exhaust time， the satisfaction degree to nursing and the nutritional status of treatment group were better than that of control group （P < 0.05）. Conclusion The effect of clinical nursing pathway on early postoperative enteral nutrition for patients with laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer was remarkable. It is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Clinical pathway； Gastric cancer surgery； Nutritional support

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，胃癌术后早期肠内营养可有效保护肠道黏膜的屏障功能，促进肠蠕动，符合机体正常生理需要。它不仅能提供人体全部的营养需要，还能有效提高患者机体免疫力，降低肠源性感染的发生率[1]。腹腔镜下胃癌根治术具有创伤小、康复快、住院时间短的特点，目前已成为治疗早期胃癌的标准术式之一。为此我们将专科护理标准、流程与临床护理路径相结合，制订了腹腔镜下胃癌根治术的围手术期临床护理路径，应用于术后早期肠内营养护理中，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月～2011年12月间我院择期腹腔镜下胃癌手术患者54例作为研究对象，其中男31例，女23例，年龄44～76岁，平均（58.07±6.72）岁。随机分为实验组与对照组各27例。其中全胃切除17例，远端胃切除37例。术后1 d开始肠内营养支持，共9 d。患者排除标准：心、肺、肝、肾功能不全，感染、急诊手术和姑息性切除等其他手术方式者及拒绝接受本研究者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

将54例患者随机分为两组，均以整体护理为基础，实验组在常规护理的基础上由专人按照我们制订的营养护理路径进行护理，同时对其家属进行营养护理知识指导；对照组27例采用常规护理，即根据医嘱给予营养指导。出院时由管床护士对患者进行满意度调查。

1.3 营养护理路径的制订及内容

成立由医生、护师、营养师等有关人员组成的CNP管理小组，并经过临床路径知识和健康教育知识培训，有较好的专业水平和沟通协调能力。在回顾性调查基础上，根据查阅文献、征询专家意见、参考已开展临床路径病种所制订的临床护理路径表，制订出适合腹腔镜胃癌根治术后早期肠内营养治疗的路径表。以时间为横轴，以入院营养评估、营养方案的制定、营养指导、术前饮食指导、术后早期肠内营养护理、健康教育、出院指导、效果评价等为纵轴，制订出临床营养护理路径，并以表格形式列出。表格主要项目包括：时间、营养评估、营养指导内容（营养项目、总量、给予方式、给予速度、可能存在的并发症和注意事项）、效果评价（营养状况、有无并发症、患者满意度）。

1.4 观察及评价项目

根据日常护理记录及临床护理路径表的汇总，主要列举以下主要指标作为评判标准：两组患者术后肛门排气时间、住院费用、住院时间。满意度调查采用自行设计的调查表，分为满意及不满意两类。营养状况评价方法：①体重指数（BMI）评价：27例患者术前1 d及术后9 d测量体重、身高，通过身高与体重计算出BMI值，BMI=体重/身高2（kg/m2），根据联合国粮农组织（FAQ）推荐的体重指数BMI标准[2]：BMI正常范围为（18.5～24.9）kg/m2，轻度营养不良为（17.0～18.5）kg/m2、中度营养不良为（16.0～17.0）kg/m2，重度营养不良为BMI<16.0 kg/m2。②血液生化指标评价：27例患者术前1 d及术后9 d血液检验血红蛋白（Hb）、总淋巴细胞计数（TLC）、血清白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP）、血尿素氮（BUN）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者评价指标比较

两组对比得知，实验组患者的肛门排气时间及住院时间较对照组缩短，而住院费用也明显减少，满意度调查较对照组提高7%，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组患者评价指标比较

2.2 两组患者BMI及血液生化指标比较

见表3。

3 讨论

临床路径来源于1956年美国杜邦公司提出的关键路径法（critical paths method，CPM），最初应用于工业生产工程管理。1985年美国新英格兰医疗中心开始实施临床护理路径并应用于急症护理。临床护理路径是全新的护理管理模式，是指依据每日标准护理计划为一类特殊患者设定的住院护理模式，可使护理人员有预见、有计划地工作，具有降低平均住院日、控制医疗费用、规范诊疗行为、提高医疗服务质量的作用[3]。上世纪90年代，临床路径迅速在英国、澳大利亚等发达国家展开。1998年以来，北京等国内一些大城市开展了部分病种临床途径的研究和试点工作，目前国内尚未形成完整的CNP管理理论体系。我国护理工作者在借鉴国外经验中做了很多有益尝试，取得了良好效果。

腹部手术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠蠕动及消化、吸收功能最快在术后数小时即可恢复，早期肠内营养可促进肠蠕动的恢复[4]。有研究给予胃癌手术患者早期肠内营养治疗，术后36～72 h即恢复肛门排气[5]。而腹腔镜胃癌根治术是治疗早期胃癌较先进的标准术式之一，具有创伤小、疼痛轻、恢复快的微创化优势[6]，护理内容与传统的胃癌根治术存在一定的差异，目前腹腔镜胃癌根治术后营养护理尚处于探索阶段。

本研究发现，实验组患者的肛门排气时间及住院时间较对照组缩短，而住院费用也明显减少，满意度调查较对照组提高。这说明临床护理路径的实施能使护理人员更加科学、有序地根据不同个体和疾病的不同阶段制订相应的护理计划，可系统地对患者进行指导，缩短其住院时间，改善患者营养状况，使家属满意度明显提高。在营养状况评价方面，血清ALB是内脏蛋白状况的重要指标，半衰期较长（14～20 d），难以及时反映蛋白质急性改变，用于临床评价营养状况缺乏敏感性。在营养护理路径实施过程中，营养管的维护对于护理至关重要。应防止营养管滑脱、堵塞、盘绕。在肠内营养过程中，患者最容易发生胃肠道反应。应询问患者的自我感觉及有无腹痛、腹胀等反应，一旦发生，暂停营养液的输注，如出现严重的并发症应退出营养路径。本组患者中6例发生腹胀，1例恶心难以忍受，予以降低浓度，间断输入，逐渐加量等方法后症状缓解。本组实验无一例退出护理路径。

综上所述，在腹腔镜胃癌根治术后早期肠内营养护理中应用临床护理路径效果显著，对胃肠功能的早期恢复、营养状况的改善及手术成功率的提高有重要作用，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]保红平，杨浩雷，高瑞岗，等. 腹部外科手术后肠内营养支持的临床研究[J]. 中华消化外科杂志，2007，6（1）：32—34.

[2]吴国豪. 实用临床营养学[M]. 上海：复旦大学出版社，2006：5，9—10，22， 397—404.

[3]陈小慧，周作霞. 临床护理路径的概念及应用[J]. 护理实践与研究，2010， 7（22）：123—125.

[4]Bozzetti F，Gianotti L，Braga M，et al. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients： the joint role of the nutritional status and the nutritional support[J]. Clin Nutr，2007，26（6）：698—709.

[5]李丽风，张璐，刘春梅，等. 胃癌手术患者早期肠内营养的护理[J]. 医学信息，2010，5（9）：2483—2484.

[6]丁祥飞，卢榜裕. 腹腔镜与开腹胃癌根治术远期疗效配对的病例对照研究[J]. 微创医学，2008，3（5）：437—440.

（收稿日期：2012—05—07）