保卫心脏 防治风心病

蒋世良等

风湿性心脏病（风心病）是导致慢性心力衰竭及死亡的主要心血管疾病之一。风心病是风湿性炎症过程所致的心脏瓣膜损害，在心脏瓣膜上留下瘢痕，使瓣膜狭窄或关闭不全。由于风心病早期症状不明显，不易引起重视，风心病更容易发展至心衰。那么，风心病患者该如何防止病情发展？什么时候必须手术？请看本期名家讲坛——

认识篇 揭开风心病的神秘面纱

蒋世良

人的心脏就像一个泵，通过血管把血液泵到全身，满足各器官和组织的需要。在心房和心室之间，心室和血管之间，各有一道门，“门板”就是瓣膜。

“阀门”开关失灵

瓣膜的作用是使血流保持向一个方向流动，而不会倒流。位于左心房和左心室之间的瓣膜称为“二尖瓣”，右心房和右心室之间的瓣膜称为“三尖瓣”，而左、右心室通向动脉的“门板”，分别称为“主动脉瓣”和“肺动脉瓣”。

瓣膜的任务是根据需要而开放和关闭。当瓣膜受到损伤时，“门板”的开关失灵，需关闭时关不紧（医学上称为闭锁不全），要打开时开不大（医学上称为狭窄）。这两种情况都会造成血液运行不正常，统称为瓣膜病。

源于链球菌感染

风心病与链球菌感染有关。当青少年感染链球菌后，常出现咽喉痛等表现，身体会产生对抗链球菌的抗体，这些抗体在攻击链球菌的同时也可攻击人体自身的某些组织，导致风湿热，表现为发热、关节肿痛、心脏增大等，这些症状常发生于链球菌感染后两三周。

风湿热喜欢到心脏和大关节“捣乱”，引起心脏瓣膜发炎和关节发炎，还喜欢“故地重游”，引起炎症反复发作。关节炎治好后不会遗留任何后遗症，但心瓣膜发炎后会肿胀，炎症消退后瓣膜会变厚，甚至粘在一起而变形，引起瓣膜狭窄或关闭不全，这就是风心病。

病情严重可致心衰

由于瓣膜的开关失灵，使血液在心脏中的流动不顺畅，从而影响心脏的正常功能，产生心脏杂音及心悸、气促等症状，大部分患者还会出现“二尖瓣面容”，即两颧及口唇呈紫红色。如不加注意或处理不当，则可发生风湿热复发、感染性心内膜炎、心房纤颤、心力衰竭、脑栓塞等严重并发症。

风心病的表现无特异性，在病变的早期可无任何表现。在一定时期内，通过代偿功能，心脏尚能维持其正常的功能状态；如果代偿功能失调，不论狭窄或关闭不全，活动时便会出现气促伴咳嗽；当心脏瓣膜损害严重，影响到心脏功能时，劳累后则可产生心悸、咳嗽、咳血丝痰等，严重时可发生心力衰竭，出现呼吸困难、夜间不能平卧、水肿、腹胀、腹水、肝脾肿大等。

防护篇 风心病的预防和保健

常彬

风心病的预防，首先应着重预防风湿热的发生，使心脏瓣膜病根本无发病的基础。若瓣膜损害已经形成，仍应积极控制和预防风湿活动，控制症状，改善心功能，以免病变加重。在日常生活中应注意以下几点：

1 防治链球菌感染 要注意居住环境的卫生，对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应予以积极彻底治疗，以避免风湿热发作。风湿热反复发作，会加重心脏瓣膜的损害。

2 劳逸结合 适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力。没有出现呼吸困难等症状的患者，可以照常工作和生活，但要避免剧烈的运动和重体力劳动。休息可以减轻心脏负担，是防治本病的必要措施。患者病情发作时要根据自身症状和医生的嘱咐，不同程度地限制体力活动，甚至完全卧床，直到心功能改善为止。

3 稳定心神 不少风心病患者在精神紧张、情绪激动时，会突然发生心动过速，从而增加心脏负担，造成心功能不全。风心病患者应做到心平气和、淡泊宁静。

4 合理饮食

（1）限制食盐的摄入量：风湿性心脏病患者易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，防止水肿加重，防止心脏负担增加。风心病患者还应少吃含钠丰富的食品，如香蕉等，以免引发水肿。一般来说，风心病患者每天食盐的摄入量在1～5克较为合适。

（2）减少高脂肪饮食：风心病患者摄入高脂肪饮食后不易消化，会增加心脏负担，有的还会发生心律失常，所以要少食或不食高脂肪饮食。

（3）缓慢进食饮料：一次喝大量的水、汤、果汁、汽水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。因此进食饮料不要太多，最好一次不超过500毫升。需要多喝水时，可分成几次喝，每次喝少一点，间隔时间长一些。

（4）不食刺激性食物和兴奋性药物：食入辣椒、生姜、胡椒、酒和浓茶等刺激性食物，服咖啡因、苯丙胺等兴奋性药物，会加重心脏负担。当风心病患者心功能不佳时，尤当注意。

5 节制性生活 由于夫妻双方进行性生活时，会心跳加快，血压升高，心脏的负担也会随之加重。因此，风心病患者宜节制性生活。

女性风心病患者如病情较重，不宜怀孕生育，因为妊娠期间心脏负担加重，可危及母子的生命安全。重症女青年，最好不结婚，待病情好转再做考虑。

6 常饮柠檬汁 研究发现，柠檬汁具有抑制导致风湿热链球菌的效用。柠檬汁的饮用方法是：第1天口服柠檬汁10毫升，以后每天加服10毫升，一直加服到每天300毫升为止，然后再逐日减少10毫升，直至减少到最初的每日10毫升为止。

此外，合并房颤最好服用华法林抗凝，防止脑栓塞。如需拔牙或做其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。应定期门诊随访，在适当时期要考虑行外科手术治疗。何时进行手术，应由医生根据具体情况而定。

治疗篇 风心病的科学治疗

张宝仁

风湿性心脏病的治疗包括一般药物保守治疗、外科手术治疗和介入治疗等。

药物治疗

1 病情稳定期，每月肌注长效青霉素1次。

2 有房颤和心力衰竭的患者应在医生指导下服用地高辛、阿司匹林、利尿剂等药物。

3 并发风湿热复发的患者，应服阿司匹林、激素等抗风湿活动的药物。

4 有心力衰竭的患者应服用地高辛、华法林、利尿剂及血管扩张剂等药物。

5 有感染性心内膜炎的患者需行抗感染治疗。

6 二尖瓣及主动脉瓣关闭不全的患者，应用血管扩张剂可以保护心脏的功能。

介入疗法解除二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄在风心病中较为常见。当瓣膜发生炎症后，瓣叶逐渐增厚、粘连，影响瓣膜的活动能力，导致瓣口开放受限，形成二尖瓣狭窄。

部分二尖瓣狭窄患者可采取介入疗法——经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术。这是一种不用开刀的疗法。一般在局麻下经皮穿刺右侧大腿根部的股静脉，经房间隔插入一根球囊导管置于二尖瓣口，快速充盈球囊，使狭窄的二尖瓣口面积增大，左心房内的血液通过二尖瓣口时的阻力减小，左心房内压力下降，肺内的淤血减轻，患者的临床症状就会缓解。

介入疗法创伤小，不需要全身麻醉，不需要输血，不需要开胸手术，不需要长期服用抗凝药，住院时间短，术后恢复快。

介入疗法主要是通过扩张二尖瓣，缓解症状，提高生活质量。此法不能达到根治的目的，患者术后有发生再狭窄的可能，一旦发生再狭窄，瓣膜条件好者还可做第二次扩张术。

手术：最有效的治疗方式

在心脏的四组瓣膜中，风心病常累及二尖瓣及主动脉瓣，三尖瓣病变多为继发性。目前手术治疗仍为风心病的主要治疗手段，主要包括瓣膜成型术、瓣膜置换术、球囊扩张术、闭式扩张术等，以前三种最为常见。

二尖瓣病变的手术治疗

隔膜型二尖瓣狭窄者可行二尖瓣闭式扩张术，近年来多经导管行二尖瓣球囊扩张术。狭窄严重甚至有瓣膜钙化者可在直视下行二尖瓣成形术，分离瓣叶交界，去除钙化组织，术中超声检测成型效果，若效果不理想，应行瓣膜置换术。

漏斗形二尖瓣狭窄者应行瓣膜置换术。瓣膜及瓣膜下有严重粘连、钙化或缩短者，伴二尖瓣反流者也应行瓣膜置换术。

单纯二尖瓣关闭不全者应首选成形术，采用瓣膜修补、瓣环环缩等方法，无法成形的患者应行瓣膜置换术。

主动脉瓣病变的手术治疗

主动脉狭窄跨瓣压差大于50毫米汞柱者应予手术治疗，症状明显、晕厥及心绞痛频繁发作者应尽早手术。手术方法包括主动脉瓣交界切开与瓣膜置换。

单纯主动脉瓣关闭不全者行成形手术较为困难，对成年人主要采用瓣膜置换术。主动脉瓣狭窄合并关闭不全者应该采用瓣膜置换术。

微创手术

近年来微创瓣膜外科取得了较大的发展。相对于传统的胸骨正中切口，微创手术采用部分胸骨、胸骨旁或右前胸切口，创伤小，患者术中失血量较少，术后胸骨稳定性能够得到更好保护。但手术时间延长，对医师的技术要求亦较高，在心肌保护和术后并发症发生率等方面与传统手术并无明显差异。因此，患者不必非要选择微创换瓣，应由医师根据病情来决定手术方式。

手术，该出手时就出手

有些患者由于过分担心手术风险而不愿意接受手术治疗。事实上，换瓣手术在指征、手术方法、术后处理上已经比较成熟。目前全国一年的换瓣手术量在2万例以上。在患者恢复顺利的情况下。一般术后7天便可出院。

目前药物治疗并不能从根本上逆转瓣膜的病理变化，随着病情的加重，会导致严重心衰，将增加手术风险甚至失去手术机会。只要符合指征，手术才是最有效的治疗方式。

术后抗凝必不可少

风心病患者行瓣膜置换手术后，还有一项很重要的措施，那就是抗凝。抗凝的目的是延长患者的凝血酶原时间，预防在人造瓣膜上引起血栓，发生人造瓣膜功能障碍。因此，抗凝治疗是瓣膜置换术后不可轻视的后续治疗方法。

抗凝时间和药物

应用生物瓣作瓣膜置换术的患者，如果没有心房颤动，手术后仅需做3～6个月的短期抗凝治疗；而应用机械瓣膜的患者，则必须终身抗凝。

目前国内外基本上都应用口服华法林进行抗凝治疗。其特点是起效快，使用安全，效果满意，服用方便，服用次数和剂量稳定。

用药方法和监测时间

人工瓣膜置换术后的患者，一般在手术后两三天，患者的胸腔引流管拔出后，开始口服首剂抗凝药华法林4～6毫克，第二天复查凝血酶原时间，按照凝血酶原时间（PT）延长为正常人对照值（11～15秒）的1.5～2.0倍，一般不超过28秒，调整用药。第二天的用药量一般为首剂的1/2，即两三毫克。第三天PT如达到上述要求，则此剂量即为每天维持量，每天定时照此剂量服用1次。

此后，每两三天复查1次PT，并作为指导药物用量的依据。若PT超过2倍，则应减量或停药，直至达到要求为止。

术后1～3个月PT值有一定的波动，最好监测次数多一些，即术后第一个月，每三四天测量1次，稳定后每个月测1次。3个月后每个月测1次。半年后改为每2个月测1次，以此来调整用药。一般情况下每天用药的维持量为2.5毫克左右。

抗凝治疗是人造瓣膜置换术后一项非常重要的后续治疗，绝不能自行停止服药，也不能长期不查凝血酶原时间而盲目用药。待手术1年后，一般即可按凝血酶原时间调整用药，掌握维持量。

答疑篇

江英杰

问：医用人工瓣膜有哪些种类？

胡盛寿教授：目前临床上常用的人工瓣膜包括生物瓣和机械瓣。生物瓣完全或部分采用生物材料制成，不需要长期抗凝，一般寿命在10年左右。机械瓣全部使用人工材料制成，容易产生血栓，需要终身抗凝，但是耐久性好，一般寿命在50年左右。

问：风心病患者什么时候该做手术？

胡盛寿教授：风心病患者的心功能分为四级：Ⅰ级：能从事正常劳动；Ⅱ级：能从事一般的家务劳动；Ⅲ级：仅能活动；Ⅳ级：丧失劳动力。总的来说，轻度的瓣膜病变，心功能在Ⅱ级以上，无明显临床症状者，可暂不手术，但需要定期复查，及时了解病情进展情况。中度以上瓣膜病变，症状明显，超声提示心脏扩大者，多需要手术治疗。

问：换瓣手术后心脏恢复正常功能需要多长时间？

张宝仁教授：行心脏瓣膜置换手术后的患者，手术后一般的恢复期为3～6个月。术前病情较为危重者或老年患者，恢复期则可能为1年。患者应注意预防感冒发热，避免或减少从事剧烈的体力活动，减轻心脏的负担。抗凝治疗应特别注意避免外伤。可以从事正常的工作与体力劳动，包括夫妻问的正常性生活。总之，心脏瓣膜置换手术后，身体状态即为正常，不必有太多的精神负担。

问：风心病患者能怀孕生育吗？

张宝仁教授：一般来说，患风心病的患者是不能怀孕的。但有些心功能Ⅰ级或Ⅱ级的患者，已经怀孕了，可在医师的监督下，在心功能尚可负担时，争取分娩。当然，这样做对母子都有很大的危险。做了心脏瓣膜手术后，抗凝药物华法林有引起胎儿畸形的危险。从医生的角度考虑，是不主张做了心脏瓣膜置换术的患者怀孕的；如果怀孕了，应在医生的严格观察下，定期检查。