走进友谊医院 体验医改成果

赵硕

1954年国家为弥补医疗卫生事业经费不足制定的政策，即允许医院销售药品时，在进价基础上加价15％。随着时代发展，形成了“以药补医”的局面。2012年7月1日，北京率先在首都医科大学附属友谊医院启动试点医药分开。此次医药分开改革试点共有1500余种药品取消了12%至15%的医药加成。与此同时，取消挂号费、诊疗费，“医事服务费”制度也同期实施。

7月16日卫生部部长陈竺在北京友谊医院调研时表示，医改撕掉了“以药补医”的标签，取得了初步成效，下一步将适度扩大改革范围。当然，任何改革都不可能一蹴而就，取消药品加成、推行医事服务费是一个良好的开始。医事服务费的标准是否合适、医生的积极性能否得到保障、药品招标制度如何完善等，在今后试点中还需要进一步调整。

收益不降反升

专家号得缓解

北京市医改办、医管局根据往年就医数据和当前物价水平设定医事服务费，直接目的是为了调节价格杠杆，推进分级就诊。现在普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取医事服务费每人次42元、60元、80元、100元，医保均报销每人次40元；急诊号每人次62元，医保报销60元；住院患者为80元每床每日，按享受待遇比例报销。据了解，由于门诊医保患者次均费用下降68.46元，医保部门又与医院签订了总额预付协议，按照友谊医院门诊医保患者每年165万人次计算，医院一年可从中多收益7907万元利润。因此，改革后医院利润增加了。

这样的安排也缓解了一些专家号一号难求的问题。当记者早上赶到友谊医院的时候，并没有看到以往人山人海排队挂号的情况。挂号处的工作人员告诉记者：“这是因为挂号处提前开放4个挂号窗口，时间由原来6:30提前至5:30，还增加了24小时预约挂号窗口。”这些改变都是为了方便患者挂号，缓解之前为了一个专家号甚至需要通宵排队的情况。以前早上六点半开始挂号时，经常看见挂号的队伍已经排到门诊大厅外边，整个大厅里挤满了等候挂号的人。医院进行改革试点后，早上排长队等候挂号的现象基本没有了。在有号源的情况下，现在患者来了最多10分钟就能挂上号。

从外地来北京看病的39岁的张先生说：“以前不同职级的专家挂号费都一样，即便是不同级别的也差不了几块钱，所以当然希望让最好的专家看病。今天我一看知名专家的挂号费涨到了100元，就打算换一位大夫，反正病也不是很重。”

友谊医院的心内科有60%以上都是博士，医务人员的水平很高。“我们科每天有七八个医生，门诊量是600人，以前每人每天至少要看60到70人，一个病人只能看5分钟。”杨医生说：“这让医生们很苦恼。”现在这样的情况缓解了很多。骨科副主任郭艾告诉记者，专家号比例下降是个好现象。“一些老患者已经得到了专家的诊疗方案，在社区卫生服务中心接受治疗和护理服务就可以了，一些手术患者的术后随诊、复查由高年资主治医师完成即可。”以前，患者总有一种误区，认为找专家看病才放心、保险。这样的患者经常挂专家号，占用了医疗资源。现在患者理性了，专家级医生也会有更多时间来处理疑难杂症。

取消药品加成

患者直接受益

“医药分开”的直接目的还是把药品的价格和患者看病的费用降下来。那么一个月以来，这个目标有没有达到呢？北京市卫生局相关负责人表示，友谊医院实行“医药分开”试点至今，医院收入中，药占比从56.46%降至46.73%，降低主要原因为取消了药品加成。同时，医保患者次均医药费用从449.97元降至381.51元，减少68.46元，下降了15.21%；次均药品费用从344.42元降至241.02元，减少103.40元，下降了30.02%。

8月6日上午，家住虎坊桥60岁的王女士顺利挂到了骨科普通号，她是去医院复诊拿药的。“现在看普通号只需2元钱，比原来还便宜1元钱。”自从友谊医院试点“医药分开”以后，常年在此看病的王女士明显地感觉到了药费的下降。被高血压困扰的她，基本每个月都要来开药。这次来开药，王女士还特意拿来了自己以前的药费单。拿着这两张药费单，王女士告诉记者：“我平时服的药是培哚普利片和苯磺酸氯地平片，这两种药以前每月要269.4元，现在只要234.3元，省了35元左右。另外，高血压患者常用的倍他乐克原来每盒价格为12.67元，现在为11.02元；络活喜原来每盒38.10元，现在每盒33.14元。每一样药降几元钱，但一年累计下来便宜不少。”

在北京友谊医院门诊大厅，记者碰到了刚拿完药的70多岁的退休职工宋先生，他对记者说：“同样的药，一次就少花了几十元，对于我们这种需要常年开药的老病号，这算是便宜多了。”宋先生患有糖尿病，平时开的诺和灵30R笔芯一盒需要315.2元，但今天才花了274.1元，让他感到十分意外。

当天下午，记者在挂号大厅遇到了患有高血压的牛女士。在排队2分钟之后，牛女士顺利挂到了第三天下午心血管内科的预约号。她告诉记者，复诊、开药只需要挂普通号。如果要挂专家号，由于医药分开之后友谊医院挂普通号更便宜，专家号也好挂了很多，不像以前想挂个专家号需要提前一两周预约，当天几乎都能挂到。“100元的专家号，自己出60元。如果真是比较重的病，想让专家细致的诊断下，那这样的性价比我们也能接受。”牛女士说。

合理分配医事服务费

提高医生积极性

我们不能否认“医药分开”取得的成绩。但同时，既然是刚刚开始试点，就一定会出现一些问题。

在解读政策时，记者发现“医事服务费”中“60%”付给医生。60%意味着什么？友谊医院骨科的普通号一直很紧张，每天要接诊约400人，有4至5名医生出诊。以每名医生每日接诊100名患者，每周出两次门诊，医事服务费42元，按60%的比例计算，该医生一周的医事服务费收入便为5040元，每月就有近两万元的额外收入。但在联系友谊医院宣传科时工作人员告诉记者，这60%并不完全给一名医生，还要给包括护理、检验、检查等其他工作人员在内的医生团队，具体分配方案也正在制定之中。

还有一个问题就是如何调动医生的积极性。作为专家，患者挂郭艾的号需要100元，医保报销40元，但还需自费60元。即便患者数量有所减少，但相对每名患者诊疗时间的增加，患者也更加满意。但郭艾指出，医事服务费的收入由门诊而来，而医院的发展、提高医生待遇不能依靠无限制地扩大医院门诊量来获得。“当前普通号医生的门诊压力很大，8小时100个号已司空见惯。长此以往，医护人员很容易出现倦怠情绪。同时，医事服务费只是笼统地根据医生的职称划分，与医生的技术手段以及提供治疗方法的难易没有必然联系，应当予以细化。”郭艾补充道。

看病贵看病难

单凭医药分开难解决

在这一个月中，“医事服务费”的设立弥补了医院降药价的损失，使专家号趋于供需平衡。但这一举措仍然面临一个巨大的潜在风险，如果医事服务费上去了，药费并没有降下来，那么将进一步推高医疗卫生消费的成本。还有就是有北京医保的患者可以报销40元，但外地患者只是挂号就要花费42至100元，那么这部分人的“看病贵”依然没有解决。解决“看病难”、“看病贵”主要面向的是哪部分人群？怎样让医改做到“一视同仁”？这些都还有待解决。

“医药分开”的根本目的是降低医药费，针对一些患者担心的取消“以药补医”后，医院是否会提高检查费用等问题，友谊医院院长刘建表示，患者的相当一部分负担由医保托底，这意味着大家担心的其他费用涨价不会发生，甚至随着改革深入，检查费等也可能有所下降。

在采访中，有患者表示，实行药品分开，设立了医事服务费之后对于医生的行为如何监管？如何避免医生增加不必要的检查项目或者重复检查项目？以前能够一次性开出一个月的药，医药分开之后，医生不愿意一次性开出，而是被分为多次开，由此获得医事服务费。会不会出现一次性能看好的病，医生分为两次、三次来看？对于这个问题，记者也问了医护人员，儿科急诊的于护士告诉记者：“医生最多只开两个星期的药，关键是想以此督促患者来复查。以便医生能够及时掌握患者的病情发展，更好地用药。”此外，记者还了解到，有患者反映：“如果是看大病开药多的人，是很划算的。而对于外地患者或者没有医保的患者，意味着新增的医事服务费要全部由个人承担。如果是看专家号或开药少，则节省的药费根本抵不上付出的医事服务费。”

除北京外，还有一些城市已经或者即将迈开医改的步伐。深圳市以“医药分开”为先锋的公立医院改革同样在2012年7月1日启动。从7月21日起，深圳市67家公立医院进入第二阶段医改试点，即所有的药品、全部就医人群都实施药品零加成销售，提高门诊和住院诊查费标准。深圳在医药分开和诊疗费方面的改革是全市67家医院一同开展的，而北京则首先在友谊医院进行试点。深圳呈面状，北京只是一个点。因此深圳采取的是以医院级别为基础的诊疗费改革，而友谊医院则采取了以医务人员级别为基础的“医事服务费”改革。

记者手记

看病难看病贵已经是老问题了，想要靠医药分开解决所有问题是不现实的。医药分开迈出了新医改的重要一步，在这一个月的试点中，我们看到了切实的效果，但其中的问题我们也不应回避。设立“医事服务费”是否是权宜之计？如何提高医生积极性和患者就医质量？怎么降低无医保患者和外地患者的医药费？随着医改试点的推广，这些问题能否解决值得我们关注。