李贵教授中西医结合治疗小儿迁延性难治性支原体肺炎的经验总结

2012-04-28刘晓红韩伟娟

首都医科大学学报 2012年3期

刘晓红崔红韩伟娟

(首都医科大学附属北京友谊医院儿科，北京 100050)

近年来，支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MP)发生率持续居高不下，占社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)的10%～40%，流行季节发生率更高［1］，以往认为学龄儿童是高发年龄，而近几年幼儿期发病率也较高，逐渐有小龄化趋势。现代医学的主要治疗措施是应用大环内酯类药物，但阿奇霉素等大环内酯类药物治疗效果不如意的病例时有发生，因此如何选择更合理的治疗方法是儿科医生面临的问题。祖国医学在治疗肺炎喘嗽等方面积累了丰富的经验，我们采用李贵教授的中西医结合方法治疗小儿迁延性难治性支原体肺炎，取得了较为满意的疗效，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2008年9月到2011年7月首都医科大学附属北京友谊医院儿科病房的14岁以下的住院患者37例，全部患者根据X线胸片、症状、体征、肺炎支原体抗体符合肺炎支原体肺炎诊断标准［2］，排除对大环内酯类药物过敏者以及肝功能异常、肝脏疾病者。采用临床对照研究，病例分为治疗组和对照组，符合条件的治疗组25例，对照组12例。所选病例按国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》和《抗菌药物临床研究指导原则》执行。

1.2 研究方法

将37例患者分为治疗组(25例)和对照组(12例)，对照组给予阿奇霉素注射液(苏州长征－欣凯制药有限公司生产，国药准字H20020342)，剂量为10 mg·kg－1·d－1，缓慢静脉滴注，每天 1 次，疗程7d，此后仍剧烈咳嗽、或/和发热、或/和肺内啰音较多者，间隔4 d再用3 d;之后再加用甲泼尼龙静脉点滴，2 mg·kg－1·d－1(辉瑞制药公司生产)，3～5 d。

对照组自入院起，口服易坦静(氨溴特罗口服液，韩美制药公司生产，按药品说明书的剂量服用)。

治疗组在对照组第1周治疗的基础上，阿奇霉素静脉滴注7 d，此后仍剧烈咳嗽、或/和发热、或/和肺内啰音较多者停西药，用中药治疗。按如下辩证分型加用不同方剂:①风热闭肺型:口渴痰多，咳嗽气促，症见发热，咽部红赤，脉象浮数，舌质红苔薄黄，治以止咳宣肺，清热疏风。主要药物:桔梗、黄芩、杏仁、甘草等;②风寒袭肺型:症见咳嗽气促，恶寒发热，无汗，痰白而稀，咽不红，口不渴，脉浮紧，苔薄白或白腻，舌质淡。治以止咳化痰辛温宣肺。主要药物:麻黄、茯苓、桑白皮、陈皮、杏仁、甘草等;③痰热闭肺型:症见鼻煽，发热烦躁，咳嗽而喘，呼吸困难。治以清热涤痰，宣肺定喘。基本方:陈皮、麻黄、杏仁、半夏、黄芩、甘草等;④脾肺两虚:症见面色无华，手足不温、怠倦食少、便溏、咳嗽、气短、痰多，舌淡嫩苔白，脉虚或虚数、滑细。治宜健脾益气。基本方:茯苓、白术、黄芪、健曲、甘草等;⑤气滞血瘀、血脉淤阻:症见胸闷胀满、咳嗽喘憋、口唇紫绀、肢端紫绀、指纹紫滞、胁下痞块者。治宜行气活血，化瘀通脉散结。基本方:丹参、桃仁、红花、重者加赤芍、川芎、三棱、莪术等。⑥其他:相当部分患者间夹有上述各证的一部分症候，根据具体情况辩证、化裁。每日1剂，疗程7～10 d。

1.3 观察指标

主要参考指标为:①发热减退，热度较前减低1度以上。②发热消退:体温降到正常。咳嗽减轻:夜间不咳，白日轻咳。③肺内啰音减轻:每侧肺分为上中下3段，比以前啰音减少1个部位以上为减少。

1.4 统计学方法

采用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差()表示应用t检验进行分析，计数资料用 χ2检验分析，以 P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

对照组12例患者中，女性7例，男性5例，患者平均年龄(6.41±2.54)岁;治疗组25例患者中，女性11例，男性14例;患者平均年龄(6.04±3.53)岁，2组患者在年龄、性别、病情程度和入院前病程等方面比较，差异无统计学意义(P 值为0.1236，0.680 和0.402)，2组具有可比性，详见表1。

表1 一般情况表Tab.1 General data of the patients

2.2 临床疗效

2组的临床疗效比较，发热减轻和消退时间、咳嗽减轻和消退的时间在治疗组明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01);湿啰音、啸鸣音减少和消失时间上治疗组明显短于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05和0.01)，详见表2。

治疗组比对照组用药后住院天数明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组住院总天数比较，治疗组也少于对照组，但差异无统计学意义(P值为0.064 和 0.311)，详见表3。

表2 2组患者用药后的临床疗效比较Tab.2 Comparison of the clinical effects by the therapy of two groups d

表3 2组患者住院天数比较Tab.3 Medication and outcome

2.3 不良反应

2组两患者各有4例出现偶有腹痛、恶心、呕吐。但治疗组经中药治疗后消失，对照组2例患者出现皮疹。

2.4 李贵教授的用药规律探寻

李贵教授在上述25例患者中应用中草药的规律和频率为:黄芩(25例)、双花(17例)、鱼腥草(7例)、青黛(10例)、麻黄(20例)、杏仁(16例)、射干(5例)、桑白皮(8例)、地骨皮(13例)、瓜蒌(4例)、紫苑(18例)、冬花(12例)、陈皮(15例)、半夏(10例)、甘草(25例)、桃仁(16例)、红花(17例)、当归(7例)、川芎(4例)、丹皮(2例)、莱菔子(4例)、茯苓(22例)、白术(20例)、黄芪(6例)、神曲(4 例)、葶苈子(3例)、荆芥穗(6例)、生石膏(3例)、桂枝(6例)白芍(5例)等;还有较少应用的苏子、太子参、麦冬、干姜、细辛、苏叶、淡竹叶、知母、玄参、百合、连翘、丹参、赤芍、五味子等。

3 讨论

肺炎支原体主要经呼吸道飞沫传播，进入呼吸道后，可经血行播散至全身各组织器官［3］。近年来的研究［4］表明，MP已成为儿童急性呼吸道感染尤其肺炎的主要病原之一，且一年四季散发;支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)的首发症状多为咳嗽，随后发热，较大儿童常会伴有不同程度的肺外表现，如倦怠、肌痛、咽痛、头痛、食欲不振等;MPP肺外合并症的出现也时有报道［5-6］。

MPP的发病机制尚不清楚，目前倾向于肺炎支原体(mycoplasma pneumonia，MP)直接侵入学说、呼吸道上皮细胞吸附学说、免疫损害学说等［7］。MP是生物界中的小微生物，细胞壁缺如，对抑制、影响蛋白质合成的如喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类等抗生素较敏感［8］。由于小儿处于生长发育中，不适合选用喹诺酮等类抗生素;大环内酯类是小儿MP感染治疗的首选药物，目前临床MPP的治疗，多选用阿奇霉素静脉滴注，再序贯口服阿奇霉素，总疗程7～10d。近年来研究［9］表明，耐药菌株有上升趋势。也有多篇报道［2］大环内酯类抗生素治疗耐药MPP疗效相对较差，也易合并肺外并发症。耐药菌的出现，为我们提出了挑战性的问题，如何选择药物治疗。

近年来，北京友谊医院儿科一直沿用中西医结合治疗小儿肺炎，在李贵教授的带领下，摸索了一套行之有效的中医药治疗肺炎的方法，取得了较为满意的疗效。中医认为属于温病范畴。外邪入侵机体，与自身气血相搏，正邪相争，邪入营血将使疾病发展恶化，因此，治疗肺炎的首要原则和大法为解毒祛邪。同时肺为娇脏，易虚易实，易寒易热，又是多血多气之脏，外邪入侵，邪毒恋肺，入里化热，热灼阴津，易出现血瘀气郁，治疗当加用活血化瘀药。

李贵教授在此类疾病中特别强调血瘀的病因病机，认为之所以肺炎难愈，多因为发病时间较长，病情严重，或风热犯肺，正邪交争，肺卫受邪，肺卫失宣，气机被郁。气郁上逆为咳，甚则呼吸急促。热邪郁结肺窍，热邪炼液为痰，或痰热郁阻肺脏，而出现血瘀之象。热邪炼液，气郁津液不布，与热相合，酿生痰热。而风寒袭肺，寒邪入里化热，又有寒凝气滞则也出现血瘀，热、郁、痰、瘀为肺炎支原体肺炎的病机病理，形成痰热、瘀热之有形郁结病理改变，故在清热解毒、驱邪同时健脾扶正，活血化瘀，必能达到较好效果。

基于上述认识，李贵教授拟定了多种法则，在MPP的难治或迁延难愈病例，常用清热解毒、散瘀化痰法治之。有相当比例者存在脾虚、血瘀等症候，李老在大多数患者中都用到了健脾、活血的药物，可见其相当注重健脾扶正，益气活血，从而再次强调痰、瘀、闭、虚是该类肺炎的病因病机。

本研究结果显示治疗组临床症状缓解、体征消失时间等均优于对照组，提高了难治性、迁延性病例的疗效，值得临床推广运用。近年来耐药株的产生，使耐药MPP缺少有效的药物。首都医科大学附属北京友谊医院儿科和其他学者［10-12］做了大量基础和临床研究，表明中医中药是有效控制肺炎支原体感染或耐药肺炎支原体感染的方法之一，它们可以抑制肺炎支原体的繁殖，控制支原体肺炎的进展，加速肺炎的痊愈，减少肺炎时血栓的形成，清除氧自由基，具有抗氧化作用，调节免疫功能等，有相当的应用前景。

在本研究治疗组患者中，李贵教授在清热解毒、活血化瘀、健脾扶正方面用药较多，认为余邪未尽者当以清除余邪为主，并扶正健脾益气为辅，久病则瘀，活血化瘀不可少，通过辩证用药后，效果令人满意。清热解毒、活血化瘀、健脾益气扶正中药与西药联合治疗小儿迁延性难治性支原体肺炎效果明显优于对照的西药组，从而再次强调痰、瘀、闭、虚是该类肺炎的病因病机，两组均未发现严重、明显的不良反应。

我们的研究还是初步的、探索性的，只是为下一步的研究作了一些基础工作，今后将进一步开展临床研究，力争在治疗难治性、迁延性MPP方面做出更多工作。

［1］辛德莉，王斯，韩旭，等.耐药肺炎支原体肺炎患儿的临床特点［J］.实用儿科临床杂志，2010，25(16):1213-1210.

［2］胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2002:1204.

［3］王晓红，张欢.肺炎支原体肺炎患儿体液免疫功能变化的研究［J］.中国小儿急救医学，2010，17(2):148-149.

［4］张冰，陈志敏.2000－2006年杭州市三岁以上儿童肺炎支原体肺炎临床特征变化趋势［J］.中华儿科杂志，2010，48(7):531-553.

［5］赵松林，李小莹，魏兵，等.成人支原体肺炎及肺外并发症43例临床分析［J］.首都医科大学学报，1999，20(2):120-122.

［6］洗新秀，祖羊，魏叶.成人肺炎支原体感染32例临床特点［J］.临床误诊误治，2009，22(25:33-34.

［7］黄秀兰，曾立军，陈铭珍.肺炎支原体肺炎患儿血清血管内皮生长因子检测的意义［J］.实用儿科临床杂志，2010，25(16):1251-1252.

［8］郭红年.阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎临床疗效［J］.新乡医学院学报，2008，25(1):54-55.

［9］辛德莉，史大伟.肺炎支原体耐药机制、检测方法及控制策略［J］.实用儿科临床杂志，2009，24(10):721-723.

［10］刘晓红，李贵，方慧秋，等.抗毒通瘀合剂治疗支原体肺炎大鼠的实验研究［J］.中国实验方剂学杂志，1998，4(1):17-19.

［11］刘晓红，侯安存，辛德莉，等.蛭丹化瘀口服液对支原体感染小鼠肺炎的影响［J］.中国中西医结合杂志，2003，23(6):441-445.