261例多发性硬化患者临床特点和中医证候分布

樊永平 尤昱中 陈克龙 杨 涛 吴 畏

(首都医科大学附属北京天坛医院中医科，北京 100050)

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病，病程多呈复发－缓解，阶梯样加重。本病好发于20～40岁的女性，欧美国家发病率高，最高达50～100/10万［1］，已经成为美国年轻人致残的首位原因。MS在我国发生率相对较低，许贤豪［2］报道我国MS患者数约为65 000例，以此推算，发病率约为0.5/10万。随着我国诊断技术水平的提高，近年医院确诊的MS人数明显增多。目前MS尚缺乏有效的治疗药物，中医药研究从临床实践出发，在防治MS复发方面具有潜在优势，中医辨证论治逐渐成为治疗的一种选择［3］，本研究将近年治疗的261例MS病例进行简要分析，以初步了解我国MS发病的基本特点、中医证候分布，探讨MS的病理机制，有助于规范中医证候学研究和辨证论治，不断提高中医治疗本病的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 病例来源与诊断标准

选取2005年7月～2011年7月在首都医科大学附属北京天坛医院和北京中医药大学东直门医院收治的MS患者261例，诊断均符合2005年版McDonald诊断标准［4］。

261例患者中男性94例，女性167例，女:男 =1.8∶1。患者就诊时年龄(35.9 ±12.4)岁，最大年龄69岁，最小年龄7岁，以25～55岁比例最多。患者发病年龄(31.3±12.0)岁，最大年龄63岁，最小年龄5岁。发病年龄20～40岁，共151例(58%)。复发－缓解型258例(98.8%)，原发进展型2例(0.8%)，继发进展型1例(0.4%)。发病次数0～10次不等，平均复发2.1次。

1.2 研究内容

对261例患者发病年龄、性别、分期、分型、发病规律、临床表现、中医证候分布情况进行分析。采用临床病例统计分析方法。

2 结果

2.1 临床表现

1)起病形式:急性起病(病情1周内达到高峰)162例(62.1%)、亚急性起病(病情1周至1个月内达到高峰)59例(22.6%)、慢性起病(病情1个月以上才达到高峰)40例(15.3%)。2)发病诱因:有明显发病原因者52例(19.8%)，感冒发热、情绪刺激、劳累、依次是发病和复发最常见的诱因，此外，注射疫苗、手术等也可引起发病和复发。3)首发症状:肢体感觉异常或肢体疼痛者92例(35.24%)，视力障碍者48例(18.39%)，肢体无力者42例(16.09%)，呕吐者 17例(6.51%)，头痛者 16例(6.13%)，眩晕者 16例 6.13%)，复视者 10例3.83%)，共济失调者10例(3.83%)，精神或智能障碍者4例(1.53%)，面瘫者4例(1.53%)，疲劳者2例(0.76%)，详见表1。

表1 261例MS患者临床首发症状和症状频次分布Tab.1 Distribution of first symptom in 261 cases of MS patients

2.2 就诊时神经系统症状

本组患者中肢体感觉异常者219例(83.9%);肢体无力者191例(73.2%);视力视觉障碍:包括视力下降者115例(44.1%)、复视者49(18.8%)和视野缺损者40(15.3%);二便障碍者103例(39.5%);疲劳者97例(37.2%);眩晕者82例(31.4%);共济失调者77例(29.5%);精神障碍者72例(27.6%);头痛者60例(23%);耳鸣者32例(12.3%);呕吐者29例(11.1%);不自主运动者(10.7%);其余症状如眼震、构音障碍、吞咽困难、Lihermitte征、眼痛、癫痫发生率均小于10%，详见表2。本组患者207例有明确MR检查，病灶部位:大脑115例，脑干53例，小脑16例，脊髓114例，详见表2。

表2 261例MS患者神经系统症状频次表Tab.2 Frequency of nervous system symptoms in 261 cases of MS patients

2.3 本组患者就诊时舌苔脉象

舌质红者146例，舌质淡红者47例，舌质淡者32例，舌质淡暗者3例，舌质暗红者25例，舌苔腻者130例(白腻或黄腻)，少苔者61例，舌苔黄者14例，脉象细227例(细脉、细滑脉、细涩脉、细数脉、细弦脉)，脉象沉41例，脉象弦59例(弦脉、弦滑脉、弦涩脉)，脉象滑39(例细滑脉、弦滑脉、滑脉、滑数脉)，脉象数65例(滑数脉、数脉、细数脉)，脉象涩4例(细涩脉、弦涩脉)，详见表3、4。

表3 261例MS患者的舌象频次分布Tab.3 Frequency of tongue appearance in 261 cases of MS patients

表4 261例MS患者的脉象频次分布Tab.4 Frequency of pulse condition in 261 MS patients

2.4 中医证候频次分布

本组261例患者肝肾阴虚137例，其中单纯肝肾阴虚64例，兼痰1例，兼血瘀22例，兼内热3例，兼痰热2例，兼痰瘀16例，兼瘀热6例，兼痰热瘀20例，兼风动2例，脾气不足1例，肝阳上亢1例。脾肾阳虚44例，其中单纯脾肾阳虚37例，兼寒凝经脉1例，兼血瘀1例，兼痰瘀4例，兼痰热瘀1例。阴阳两虚9例，其中兼瘀2例，兼痰瘀5例，兼痰瘀热2例。心肾两虚，痰瘀内阻1例。脾气不足13例，单纯脾气不足9例，兼肝郁1例，兼湿热1例，兼痰瘀1例，兼痰湿化风3例。血虚肝郁1例。气血两虚1例，气血两虚兼血瘀1例。风痰阻络4例，兼气虚血瘀1例，兼肝阳上亢1例。痰瘀湿热诸邪为主共50例，其中血瘀1例，痰瘀14例，痰热瘀8例，湿热内蕴26例，痰热化风1例，详见表5。

表5 261例多发性硬化患者中医证候学分布情况Tab.5 The distribution of TCM syndromes in 261 MS patients

2.5 各中医证型患者首发症状分布

各中医证型患者的首发症状与总体样本首发症状分布一致，各中医主要证型中均以肢体感觉异常或肢体疼痛、视力障碍、肢体无力为3大主要首发症状，详见表6。

表6 各中医症候患者临床首发症状频次分布Tab.6 Distribution of first symptom in different TCM syndromes

各主要中医证型患者就诊时所表现出神经系统症状，与总体样本所归纳的症状频次一致。各主要中医证型中，几乎覆盖了MS常见的神经系统症状，且以感觉、运动和视觉功能受损为最常见的临床表现，详见表7。

表7 各中医症候患者神经系统症状频次分布Tab.7 Frequency of nervous system symptoms in different TCM syndromes

3 讨论

多发性硬化(MS)是一种临床表现复杂、累及中枢神经系统白质多部位、病程表现多时相的自身免疫性疾病。本组261例患者中，以女性患者为多，女性与男性的比例为1.8:1，发病年龄在20～40岁最多，占58% ，基本符合文献报道［5-7］。

我国MS一般以急性或亚急性起病，而西方人以慢性起病较多。本组患者以急性和亚急性起病为主，分别占62.1%、22.6%，符合我国MS的发病特点，与胡学强等［8］报道基本相同。复发－缓解型MS是MS最常见的类型，本组病例中复发次数最多的达10次，平均为2.1次。

本组患者有明显感染等发病原因者只有19.8%，绝大多数发病原因不明，MS发病机制尚未完全阐明，可能与病毒感染、遗传易感、内分泌以及环境因素等导致自身免疫障碍有关。

本组患者首发症状以感觉障碍(35.24%)、视觉障碍(18.39%)和运动功能减退(16.09%)为最主要的表现。本组患者就诊时神经系统症状表现出，随着病情的进展，反复的发作缓解，感觉、运动和视觉功能受损明显。发生率分别为83.9%和73.2%;视力下降(44.1%)、复视(18.8%)和视野缺损(15.3%)，与胡学强等［7］报道基本一致。此外二便障碍(39.5%)、疲劳(37.2%)、眩晕(31.4%)和头痛(23%)在本组患者就诊时已经成为较常见的几个临床症状。

多发性硬化除时间和空间的多发外，临床症状复杂多变，躯体的、心理的均有。就常见的3大系统功能而言，感觉障碍表现为肢体、颜面(口颊黏膜、舌、牙、牙龈)、躯干部位的麻、木、温度觉缺失、束带感、疼痛、刺痛、痛觉过敏(穿衣也感觉肌肤疼痛，不能触碰)、皮肤发凉或灼烫、瘙痒、异常(麻木、烧灼、发凉或束带感等)，查体多为浅感觉减退，部分为深感觉减退，可出现感觉性共济失调，Lhermitte征等。运动功能障碍表现为肌肉沉重无力、或有力但协调性差，无法用力，肌力减弱等。视觉障碍表现为视野缺损、复视、凝视、视力下降、视物昏暗、视物变色、眼前闪光等。而其他症状如语言、吞咽等表现多端。除了MS的这些常见的症状和体征外，还有一些特殊症状和体征:①发作性症状:痛性痉挛、癫痫、双侧三叉神经痛等;②周围神经系统损害;③听神经损害等。

本组病例病灶在大脑、脊髓多见，脑干和小脑也有较高的发病比例。

由于症状体征的纷繁复杂性，造成了本病临床中医证候学分析差异较大，给建立规范的证型和疗效评价带来难度。本组261例患者中，中医辨证属于肝肾阴虚为主者共137例，脾肾阳虚为主者共44例，阴阳两虚为主者9例，脾气不足为主者13例，心肾两虚1例，血虚肝郁1例，气血两虚1例。其中多有兼夹实邪，如137例肝肾阴虚患者中单纯肝肾阴虚64例，兼痰1例，兼血瘀22例，兼内热3例，兼痰热2例，兼痰瘀16例，兼瘀热6例，兼痰热瘀20例，兼风动2例，脾气不足1例，肝阳上亢1例。脾肾阳虚44例，其中单纯脾肾阳虚37例，兼寒凝经脉1例，兼血瘀1例，兼痰瘀4例，兼痰热瘀1例。而以痰、热、瘀、湿为特点的实邪为主的证候合计50例，而病邪之间的组合也是多重复杂;单纯本虚患者108例，本虚证候集中于肝肾阴虚证、脾肾阳虚证;虚实夹杂患者103例，本虚证候多表现为肝肾阴虚、脾肾阳虚，邪实证候表现多为痰、血瘀、湿、热夹杂合而为病。证候要素分析以肝肾阴虚、脾肾阳虚、痰、血瘀、湿、热为主，提示MS病变脏腑多涉及肾、肝、脾，病邪以痰、血瘀、湿、热为主。MS本虚以肝肾阴虚、脾肾阳虚为主，邪实以痰、血瘀、湿、热合而为病为主。湿热内蕴证候亦不少见，26例。邪实中，血瘀这一证素几乎可见于各个主要中医证型，也可独立为病。可以认为，肝肾阴虚和痰、血瘀的病理机制在多发性硬化患者中具有普遍性和代表性，这一特点从患者的舌象和脉象上也可以得到佐证。

肝肾阴虚和脾肾阳虚两种中医证型间，患者病程长短存在明显差异，肝肾阴虚组患者患病时间普遍短于脾肾阳虚组患者。这提示我们要考虑MS从病机演变上，很大程度上存在着阴损及阳，最终阴阳两虚的病机转变。临床上，长期观察个案患者体会到，MS早期以阴虚为主，长期不愈，转而阴损及阳的病机动态演变过程。推测MS病机开始本虚以肝肾阴虚为主，痰、湿、热、瘀血单独或夹杂结合，更耗伤正气，导致MS病程冗长，以阶梯样发作为特点，存在缓解复发的不同阶段，临床表现不同，MS久病，正气虚损，阴损及阳，最终演变为阴阳两虚。

通过对上述中医证候分布的分析，提示我们对MS的临床辨证首先要了解疾病的阶段，分清阴虚或是阳虚，其次在辨别实性证候时，应判断是痰热还是湿热，痰热和湿热舌苔黄腻为2者共同特点，但2者比较而言，痰热上焦多见，如心、肺、脑窍;湿热下焦为主，如膀胱、大肠、肝胆;痰热形成迅速，尤其是神经系统疾病，常伴随急性病势出现，极易生风变动;湿热相对稍慢，病势缠绵。也莫要忽略血瘀这一病邪在本病发生和发展演变过程中所起的作用。

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［3］樊永平.中医药辨证治疗多发性硬化的优势与不足［J］.北京中医，2005，24(4):209-211.

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［8］胡学强，麦卫华，王敦敬.多发性硬化413例患者的临床表现特点［J］.中华神经科杂志，2004，37(1):7-10.