醒脑静配合微创手术治疗脑出血36例

许常林 李千红 裴 杰 贺瑛福 青海大学附属医院神经外科（西宁810001）

本文笔者收集自2008年1月至2010年4月高血压脑基底节区出血完整病例36例。采用小骨窗、微创、快速清除血肿。术后采用中药制剂治疗疗效满意，现报道如下。

临床资料 本文资料根据本院2008年1月至2010年4月高血压脑基底节区出血完整病例72例。其中，男性42例。女性30例。年龄44～73岁、平均55.4岁。入院测血压均高于160∕95mmHg。术前Glasgow评分：5～6分4例，6～8分20例，大于8分48例。一侧瞳孔散大8例。将72例患者随机分为两组，每组36例，将术后采用常规应用脑细胞活化剂，止血、支持治疗的36例患者作为对照组，治疗组36例在此基础上采用中药制剂醒脑静治疗，两组患者性别、年龄等一般资料无显著性差异，具有可比性。

影像学检查 所有病例均经头颅CT检查。外囊区44例，内囊区12例，内外囊混合型16例。利用多田氏公式计算血肿量45～65mL。手术距出血时间6～8h20例，9～12h30例，13～24h22例，其中6例经保守治疗后再次出血行手术治疗。

治疗方法 对照组 以OM为基线的平扫CT，利用血肿所在层面确定血肿中心位置距颞侧颅骨垂直投影点，在头皮上标出。取经过该点从顶至颞直切口5～6cm，乳突牵开器牵开。咬取直径约2.5～3.0cm骨窗，悬吊硬膜并十字切开。从颞中回后部电凝皮层长约1～1.5cm脑穿针穿刺抽出部分不凝血使脑压下降。切开皮层进入，到达血肿腔。生理盐水适当浸泡冲洗后在显微镜下仔细清除血肿、严密止血。清除血肿时利用脑组织的顺应性将周围血肿逐渐挤压入血肿腔内，利于吸引、清除。部分病例血肿腔显露不佳无法严密止血者经适当扩大皮层切口及皮层下进入通道可确保严密止血。为防止快速减压填塞效应消失引起术区反应性充血、水肿、出血等继发性损害，血肿腔内适当填塞明胶海绵提供一定压力和界面张力。术毕缝合硬膜，置硬膜外引流管后关闭切口。术后常规应用脑细胞活化剂，止血、支持治疗；管理血压；维持水、电解质平衡；预防肺炎、消化道出血、肾功能衰竭。

治疗组 在对照组基础上每日加用 醒脑静注射液（天然麝香、冰片，国药准字：z53021638），30mL，每日一次静点，15d1个疗程，一般2～3个疗程。

疗效标准 采用格拉斯哥预后分级（GlasgowOutcomeScale，GOS）进行评定，Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态；Ⅲ级：重残，需他人照顾；Ⅳ级：中残，生活能自理；Ⅴ级：良好，成人能工作，学习。总有效率＝（Ⅳ级＋Ⅴ级）／患者总数×100。并比较两组并发症发生率。

统计学处理 数据采用SPSS15.0软件包进行统计学处理，两组临床疗效及并发症发生率的比较卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗结果 临床疗效 治疗组有效率明显高于对照组χ2＝7.03，P＜0.05，见表1。

表1 两组临床疗效比较

随访 术后随访半年，两组患者共存活68例，死亡4例，其中治疗组死亡1例，对照组死亡3例。死亡4例中再出血1例放弃再次手术，脑功能衰竭2例，反复消化道出血1例。

讨 论 本组采用小骨窗微创清除脑内血肿，简单、快速降颅压，显微镜直视下达到完全清除血肿目的，提高了患者的存活率及生活质量。手术过程中我们不过分依赖电凝止血，清除血肿后适当冲洗，血肿腔壁的渗血可用棉片填压片刻即可止血，良好的显微镜视野下能够准确定位活动性出血点，减少电凝次数、降低热辐散损伤，避免损伤正常脑组织及血管。尽可能少的电凝止血极大减少了术后出现大面积水肿可能，以致降低大面积脑梗死的风险［1］。术区贴覆速即纱、明胶海绵止血防止术后术区再出血。本组病例均在24h内行血肿清除，避免24h后脑水肿加重引起神经功能恶化。

对于已有脑疝形成者我们认为需开颅血肿清除后去骨瓣减压，利于术后渡过水肿期及疝入脑组织的复位。有学者认为脑疝形成者适用于开颅血肿清除后去大骨瓣减压［2］。立体定向穿刺血肿碎吸术多在局麻强化操作，尤其适用于高龄危重患者，穿刺时机越早效果越好，动态头颅CT检查，个别新鲜出血不止可注入凝血酶或立止血等，必要时考虑开颅手术作为补救措施。我省地处特殊的高海拔（平均2600m）、低氧、低气压环境，术后形成水肿重且消退慢。已形成脑疝者术后易发生严重的脑水肿，为减压需要采取清除血肿后硬膜减张缝合、去骨瓣。

术后治疗也是重要的一部分。高血压脑出血往往合并下视丘功能紊乱而出现高血糖，中枢性高热，应激性溃疡，亚低温治疗能降低脑细胞耗氧量，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿、抑制内源性产物的毒性作用，促进神经细胞结构和功能恢复。术后持续1～2d镇静、呼吸机辅助有助于管理血压，防止呛咳，有利于防止再出血。重视呼吸道管理，术后气管插管保留3d左右，如果意识无明显改善，或术前误吸有肺部感染者做气管切开；定时复查头颅CT，根据脑水肿情况指导脱水剂应用；若条件允许最好颅内压及脑灌注压检测，有利于及时发现高颅压及迟发血肿，又可在保证正常脑灌注压前提下使用脱水剂，避免因盲目使用脱水剂造成脑缺血性损害。消化道出血也较容易发生，本组中采用醒脑静注射液对患者进行术后治疗，效果显著。醒脑静是由麝香、冰片、栀子、郁金等中药经科学方法精制而成的一种新型中药制剂，其功能为醒神止痉、清热凉血、行气活血、解毒止痛。其对中枢神经系统有小剂量兴奋（拮抗戊巴比妥钠诱导的睡眠作用，提高中枢兴奋药士的宁所致的惊厥死亡率，拮抗吗啡的呼吸抑制作用）和大剂量抑制（减少小白鼠自由活动度，拮抗士的宁性的惊厥，扼制电惊厥的发生率）的双向调节作用。早期应用可改善微循环及红细胞变形能力，防止脑的继发性损害。

［1］ 符宝敏，谭红文，马进显.高血压基底节出血局部病理对手术指征和方法的影响［J］.中华神经外科杂志，2008：24（11）：878.

［2］ 汪海关，戴荣权，周剑锋，等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨.中华神经外科杂志，2005：21（11）：658.